足月及近足月臀位外倒轉術的臨床應用及成功率影響因素分析

曾雯瓊

江蘇省淮安市婦幼保健院婦產科 223300

臀位妊娠占足月妊娠3%～4%，臀位陰道分娩胎兒出頭困難、新生兒窒息、臍帶脫垂、產傷等并發癥發生率是頭位分娩3倍以上，因此臀位妊娠臨床常選擇剖宮產分娩[1]。外倒轉術(External cephalic version，ECV)是經腹壁徒手轉動胎兒，使不利于陰道分娩的臀位、橫位轉為頭位。美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)《臀位外倒轉指南 (2000)》與英國皇家婦產科學會(Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG) 《臀位外倒轉指南 (2010)》建議孕36周為ECV適宜時機[2]。此期間ECV成功率高，但同時自發性倒轉回臀位的概率也高，且一旦發生并發癥需急診剖宮產時，因胎兒尚未完全成熟，新生兒并發癥發生率高，故ACOG發布的《臀位外倒轉指南 (2016)》建議孕37周后行ECV術[3]。ECV術在我國應用尚處探索階段，本文對在我院行ECV術的足月與近足月孕婦產婦資料進行分析，以進一步觀察ECV安全性、有效性及其影響因素，以提高ECV成功率與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年3月在我院定期產檢、經超聲確診臀位妊娠的93例孕婦作為研究對象。納入標準：單胎臀位妊娠，孕≥37周，胎兒超聲體重評估<4 000g，胎兒無畸形，羊水指數8～20cm，臍帶繞頸≤1 周，孕婦BMI<28，無陰道分娩禁忌證，孕婦及家屬知曉相關風險并同意行ECV術或膝胸臥位糾正胎位。排除標準：有剖宮產史、子宮肌瘤剔除史、子宮畸形、前置胎盤、胎盤早剝與胎膜早破征象、嚴重妊娠合并癥以及人工輔助受孕等孕婦。依據孕婦意愿，93例孕婦中42例選擇ECV術作為ECV組，51例接受膝胸臥位作為膝胸臥位組，選擇同期42例足月頭位妊娠期待分娩的孕婦作為對照組，三組孕婦在年齡、生育史、羊水指數、BMI、胎盤位置、新生兒體質量等方面差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組孕婦基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備：(1)ECV組：禁食6～8h、備皮、導尿、建立靜脈通路；超聲檢查確認臀位妊娠，了解胎盤位置、羊水量等情況；胎心監護NST呈反應型，無明顯宮縮。ECV在手術室進行，助產士、新生兒科醫生到場，做好早產與新生兒搶救準備、緊急剖宮產準備。依據產婦意愿、妊娠情況等，由手術醫生決定是否使用宮縮抑制劑、是否行椎管內麻醉。(2)膝胸臥位組：經門診醫師檢查心率、呼吸、血壓等無異常后進行膝胸臥位指導，產婦掌握方法后在家中實施。

1.2.2 手術操作：(1)ECV組：孕婦取仰臥位，墊高臀部，腹部涂潤滑劑；在超聲監測下選擇前翻轉和最短旋轉距離。兩人操作，一人將胎臀托出盆腔，并將臀部輕輕向胎背方向上推；另一人扶持胎頭成俯屈狀，沿胎兒腹側呈前滾翻姿勢向骨盆入口下推胎頭。操作過程中動作輕柔，胎心異常時立即停止操作，待胎心恢復后繼續行ECV，如胎心減速、急性胎兒窘迫等征象經吸氧、左側臥位等處理后無改善，則行緊急剖宮產術以保證胎兒安全。術中孕婦不適癥狀明顯、操作3次不成功則ECV失敗。(2)膝胸臥位組：兩小腿稍微分開跪于床上，臀部抬高，大腿與床面垂直，保持腹部懸空，兩臂屈肘支撐，頭偏向一側，2～3次/d，約15min/次，堅持1～2周。

1.2.3 術后管理：ECV矯正胎位后腹帶固定胎位，行胎心監護，觀察有無腹痛、陰道流血流液、胎動異常等情況；有引產指征者采取合適的方法引產，無引產指征者定期產檢，等待自然臨產或有引產指征再引產。

1.3 觀察指標 分析2種方法復位成功率的差異，復位成功的孕婦分娩結局與對照組孕婦分娩結局的差異，ECV成功率的影響因素。ECV成功標準：外倒轉術后經超聲檢查轉為頭位，至分娩時未復轉為臀位。

2 結果

2.1 ECV組與膝胸臥位組復位成功率比較 ECV組42例孕婦中，復位成功36例，其中1例發生復轉，最終成功率為83.33%(35例)；膝胸臥位組51例孕婦中，最終復位成功24例，成功率為47.06%，ECV組成功率高于膝胸臥位組(χ2=13.067，P<0.001)。兩組孕婦未發生需緊急剖宮產結束妊娠的嚴重并發癥。

2.2 三組孕婦分娩結局比較 ECV成功的35例孕婦中，最終經陰道分娩25例，陰道分娩率為71.43%；膝胸臥復位成功24例孕婦中，最終經陰道分娩17例，陰道分娩率為70.83%；對照組42例孕婦中，經陰道分娩32例，陰道分娩率為76.19%，三組孕婦陰道分娩率比較差異無統計學意義(χ2=0.316，P=0.854)。新生兒1min Apgar評分、5min Apgar評分ECV成功組、膝胸臥位成功組、對照組分別為(9.31±2.1)分與(9.42±2.4)分、(9.26±1.9)分與(9.37±2.3)分、(9.37±2.2)分與(9.53±2.6)分，三組間比較差異均無統計學意義(F=0.327，P=0.764；F=0.419，P=0.625)。三組孕婦均未發生分娩大出血、產婦與新生兒死亡等嚴重不良結局。

2.3 ECV成功率單因素分析 ECV成功率與是否存在臍繞頸、先露是否入盆、是否使用宮縮抑制劑、是否使用椎管麻醉密切相關(P<0.05)；與孕婦年齡、BMI、臀位類型、新生兒體質量、產次、胎盤位置、羊水指數等無明顯相關性(P>0.05)。見表2。

表2 ECV成功率單因素分析

3 討論

臀位分娩難度大、并發癥發生率高，而剖宮產手術技術成熟，因此臀位妊娠已被認為是剖宮產的“絕對手術”指征[4]。剖宮產雖可一定程度提高母嬰安全，但其對母嬰帶來的近期、遠期弊端亦引起臨床重視，如手術麻醉風險、再次妊娠的胎盤植入、兒童糖尿病等。因此剖宮產并非是胎位異常分娩的理想處理手段，糾正胎位異常狀態才應為胎位異常的優先選擇，也是降低因胎位異常導致的非必要剖宮產率的有效措施。

糾正胎位異常處理方式包括傳統膝胸臥位、外倒轉術、內倒轉術等，其中膝胸臥位是利用改變胎兒重心促進倒轉的自然方法，操作簡單，但尚無確切循證學證據支持其有效性，成功率難以保證[5]；內倒轉術是術者一手置于宮腔內、一手在子宮外協助促使胎位轉動的方法，風險高，臨床較少使用[6]。ECV是徒手操作改變異常胎位的物理方法，可靠性高，在剖宮產技術普及前，ECV曾在我國普遍應用。但受技術條件限制，既往ECV操作過程無有效監測手段與鎮痛方法，胎盤早剝、胎膜早破、臍帶繞頸、臍帶血流受阻等并發癥發生率高，孕婦舒適性差，增加母嬰死亡風險，故隨著剖宮產技術的成熟與普及，ECV臨床使用近乎消失。近年來隨著胎心監護、心電監護、麻醉支持等技術的發展與應用，ECV安全性與可靠性越來越高，因此ACOG、RCOG等國際性指南中明確提出向臀位妊娠的孕婦強烈推薦ECV術以提高陰道自然分娩率[7]。

ECV實施時機一直是臨床關注的熱點，33周前因胎兒小、羊水量多、胎兒未入盆，ECV成功率可達90%以上，但復轉回臀位的概率也高，且一旦發生意外需終止妊娠時，新生兒并發癥發生率高、預后差，因此國際相關ECV指南建議孕37周后行ECV術[3]。目前臨床報道[8]ECV成功率在60%～80%之間，本組ECV組42例孕婦實施ECV術后，最終成功率為83.33%，與臨床報道基本一致。同樣，宋敏等[9]研究顯示，32～34周、35～37周、38～40周孕婦ECV成功率分別為62.5%、65.22%、69.23%，不同孕周ECV成功率差異并無統計學意義(P>0.05)，表明足月及近足月并不降低ECV成功率。孕37周后行ECV術一旦發生胎盤早剝、胎膜早破、胎兒宮內窘迫等意外情況而必須終止妊娠時，此時因胎兒發育已相對成熟，剖宮產對母嬰不良影響相對較小，因而足月及近足月ECV術具有更高的安全性。

本組ECV成功單因素分析顯示，是否存在臍帶繞頸、先露是否入盆、是否使用宮縮抑制劑、是否存椎管麻醉與ECV成功密切相關，結果與龍俊青等[10]、宋敏等[9]研究基本一致。臍帶繞頸狀態下行ECV術，可能導致臍帶受壓誘發胎兒心率異常與宮內窘迫而中斷操作；胎兒先露后入盆后因骨盆限制，轉動其臀部受阻而降低成功率；使用宮縮抑制劑可以抑制宮縮而提高ECV成功率[11]。椎管麻醉狀態下是否提高ECV成功率臨床尚未形成統一共識，如吳婷等[12]實施無麻醉下足月單胎臀位ECV術195例，成功率達62.6%，與臨床報道成功率相近，未發生重大母嬰不良結局；李海冰等[13]的研究結果則顯示，硬膜外醉組孕婦ECV術成功率為78.3%，高于未麻醉組48.3%(P<0.05)。本組研究結果顯示，ECV成功組椎管麻醉占88.6%，明顯高于失敗組28.6%(P<0.05)，提示椎管麻醉可能提高ECV成功率。椎管麻醉提高ECV成功率可能原因在于：孕晚期，子宮敏感度增加，麻醉狀態下可以降低子宮敏感性與腹部肌肉張力，減少子宮收縮，減輕孕婦疼痛感，提高孕婦耐受力與舒適性[4]。同樣，郝秀蘭等[14]對80例ECV術孕婦結局進行分析，結果顯示ECV失敗的主要原因為腹部肌肉緊張、疼痛不能耐受與宮縮，因此條件許可情況下建議在椎管麻醉下行ECV以提高成功率。

此外，有研究顯示ECV成功還與臍帶長度、生育史、羊水量、孕婦BMI、胎兒體質量等因素相關，如臍帶較短的胎兒活動度較小、轉動過程中易受到牽拉而產生相應并發癥而降低ECV成功率，但目前孕期常規檢查無法評估臍帶長度，故其臨床應用價值有限；經產婦因腹壁相較松弛、腹直肌抵抗力小、操作難度低，ECV成功率高，本組研究結果顯示經產婦ECV成功率高于初產婦，但差異無統計學意義，可能納入研究的樣本量較少有關；孕婦BMI、胎兒體質量、羊水量兩組間無統計學意義(P>0.05)，可能與入組孕婦已排除BMI過高、胎兒體質量過大、羊水量異常孕婦有關。

譚章敏等[15]對80例ECV術孕婦與同期頭位陰道分娩的孕婦分娩結局進行比較，結果顯示：接受ECV術的孕婦陰道助產率、羊水渾濁率、產后出血量差異無統計學意義(P>0.05)；新生兒1min與5min Apgar評分、臍動脈血pH<7.2率、臍動脈血堿剩余水平差異亦無統計學意義(P>0.05)。本研究中，ECV成功組、膝胸臥位成功組、對照組最終陰道分娩率為71.43%、70.83%、76.19%，三組間差異無統計學意義(χ2=0.316，P=0.854)；新生兒1min Apgar評分、5min Apgar評分差異亦無統計學意義(P>0.05)，均未發生分娩大出血、產婦與新生兒死亡等嚴重不良結局，上述結果提示ECV術能夠提高陰道分娩率的同時并不增加母嬰不良結局的發生。

綜上所述，足月及近足月ECV成功率較高，對母嬰不良影響小，臍繞頸、先露入盆可能降低ECV成功率，使用宮縮抑制劑與椎管麻醉可能提高ECV成功率。但ECV在臨床應用尚處探索階段，實施前應選擇適宜病例，實施過程中應密切觀察有無胎盤早剝、胎兒宮內缺氧等異常情況，出現異常情況時應立即停止操作并采取相應干預措施以保證母嬰安全。