微創雙切口下帶袢接骨板與鎖骨鉤接骨板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的短期療效觀察

楊 菲 湖南省職業病防治院骨外科，湖南省長沙市 410000

肩鎖關節脫位是一種多發于中青年男性或運動員的骨科常見臨床疾病，手術治療常見方法有解剖鋼板固定、克氏針結合張力帶固定及鎖骨鉤鋼板固定等，其中鎖骨鉤鋼板內固定應用在肩關節脫位方面的療效已得到既往較多學者肯定，但鎖骨鉤鋼板內固定存在并發癥(主要有鎖骨鉤滑脫、肩關節慢性疼痛等)發生率較高、肩峰撞擊痛、肩部活動受限等不足。微創雙切口下帶袢接骨板是近年來在運動醫學領域新興的仿生學內固定方式[1]，對于韌帶修復有著傳統內固定方式無法比擬的優點，具有微創、強度高、彈性微動、機械穩定性好、避免二次取出等優勢。對于肩鎖關節脫位 RockwoodⅢ型患者而言，如何選擇正確的手術方式是臨床醫師關注的熱點，本文中采用微創雙切口下帶袢接骨板與鎖骨鉤接骨板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位，以探討不同手術方式的優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科2016年5月—2018年5月收治的64例RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者進行觀察，用隨機數字表法將其分為研究組及對照組，每組32例。研究組男18例，女14例，年齡27～58歲，平均年齡(32.5±7.6)歲，受傷至手術時間(8.5±2.6)d，受傷部位：左側14例，右側18例。對照組男16例，女16例，年齡23～51歲，平均年齡(31.6±8.2)歲，受傷至手術時間(8.6±2.1)d，受傷部位：左側15例，右側17例。經統計學檢驗，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)根據影像學診斷為RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位；(2)受傷至手術時間<3周；(3)所有患者均能耐受手術；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)既往存在脊椎疾病、外側肩關節手術史者；(2)合并其他部位損傷如鎖骨、肩胛骨、肩關節者；(3)陳舊性肩鎖骨關節脫位者；(4)合并神經系統疾病者。

1.3 方法 入院后完善血常規、影像學等常規檢查，對照組患者進行AO鎖骨鉤鋼板內固定治療，采用臂叢、頸叢神經阻滯麻醉或全麻，患者坐于沙灘椅并抬高患側肩部，頭部偏向健側。首先于肩鎖關節及鎖骨外側做一長度5～8cm的弧形切口，充分暴露鎖骨外側及肩鎖關節，成功復位肩鎖關節后使用2根克氏針(直徑為1.5mm)臨時固定；沿鎖骨遠端將鎖骨鉤鋼板從關節外插入肩峰下方，確保位置準確后在鎖骨鉤鋼板應用螺釘固定將其固定，縫合肌肉，逐層關閉切口，常規行硅膠引流管放置，術畢。觀察組采用微創雙切口下帶袢接骨板治療，麻醉方式及體位擺放同對照組，在患側喙突尖部及肩鎖關節內側縱向做一長度1.5～2cm的切口。探查喙鎖韌帶情況后手法復位肩鎖關節并使用克氏針臨時固定，對肩鎖關節軟骨盤進行清理，從鎖骨上緣中部至喙突根部中點用前交叉定位器做一直徑約為2.5mm的垂直骨道，測量深度后使用帶袢紐扣鋼板進行固定，使用2根2號不可吸收縫線穿過紐扣鋼板，在閉合袢上穿過1根2號不可吸收縫線；在喙突下方安裝好帶袢鋼板，使3根縫線穿出垂直骨道，復位肩鎖關節，在鎖骨下方放置第2枚去袢鋼板，拉緊縫線后打結，重建斜方韌帶及錐狀韌帶，使用C型臂觀察復位情況，滿意后逐層關閉切口，術畢。兩組均在術后4周內保護前臂，術后2周時可根據患者恢復情況進行非負重主動功能訓練，4周后可進行抗阻訓練，以無痛為限進行活動，在康復醫師指導下開展。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者圍術期各項指標，包括手術時間、住院時間等。(2)比較兩組患者不同時間點的肩關節VAS評分，根據得分高低將其分為輕度、中度、重度疼痛及劇痛。(3)比較兩組術前及術后3個月的肩關節Constant評分[2]，包括日常活動、疼痛、主動運動范圍及力量，總分65分，得分越高提示肩關節功能越好。

2 結果

2.1 兩組圍術期各項指標比較 觀察組的手術時間顯著長于對照組，術中出血量、疼痛消失時間顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳情見表1。

表1 兩組圍術期各項指標比較

2.2 兩組肩關節VAS及Constant評分比較 術后3個月時觀察組的VAS評分及Constant評分與對照組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳情見表2。

表2 兩組肩關節VAS及Constant評分比較分)

2.3 兩組并發癥發生率比較 對照組術后出現肩部持續性疼痛6例，觀察組出現肩部持續性疼痛2例，復位丟失1例，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

肩鎖關節的穩定性依賴關節囊及其周圍韌帶的固定作用，此外斜方肌及三角肌附著的肌腱組織、喙突延伸至鎖骨形成的斜方韌帶也在肩鎖關節穩定性的維持中起到重要作用。由于RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位為完全脫位，喙鎖韌帶的斷裂會影響關節結構的穩定性，肩峰部位受到重力的作用下移，鎖骨部位受到斜方肌牽引出現上移，因此形成了多種臨床上的脫位癥狀。恢復肩鎖關節韌帶的連續性是恢復期穩定性的關鍵所在，早期的治療手段主要為克氏針結合張力帶內固定，具有操作簡便、價格便宜等優勢，但隨著各種新型治療方法的出現，研究者們發現克氏針對肩鎖關節纖維軟骨結構具有破壞作用[3]，同時克氏針的存在還限制了肩鎖關節的微動效應，引起創傷性關節炎等并發癥。而AO鎖骨鉤板的出現有效解決了上述問題，且固定強度高，但仍存在肩峰溶解、肩峰撞擊鎖骨鉤等問題。

帶袢接骨板的出現使肩鎖關節脫位患者獲得了更好的治療體驗，對于韌帶的修復有著傳統內固定方式無法比擬的優點。本文結果顯示，觀察組的圍術期各項指標均顯著優于對照組，術后3個月時觀察組的VAS評分顯著低于對照組，Constant評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義，提示微創雙切口下帶袢接骨板較鎖骨鉤接骨板在治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位方面更具優勢。分析后認為，采用該術式治療時能動力性解剖重建損傷的韌帶[4]，為損傷韌帶的瘢痕形成和愈合創造了充分的條件，并有足夠的固定強度和彈性微動，再脫位的概率小；此外采用微創的方式，疼痛輕微，粘連范圍小，為術后早期進行關節功能康復訓練提供了機械穩定性[5]；依靠安全的組織相容性免除了二次取出手術。本文結果顯示，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示二者治療安全性相當。

綜上所述，微創雙切口下帶袢接骨板與鎖骨鉤接骨板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位安全性相當，但前者術中出血量更小，術后短期內患者疼痛感更輕且關節功能更好。