基底動脈狹窄血管內治療的中短期療效及并發癥分析

陳麗娟，趙世平，方利禹

缺血性腦血管病是我國老年人最常見的神經系統疾病，多由動脈粥樣硬化所致血管狹窄或斑塊脫落引起[1]，約20%的狹窄位于椎-基底動脈[2]，與前循環相比，具有較高的致殘率和死亡率。常規抗血小板聚集或全身抗凝治療效果不佳，病死率或腦卒中的發生率很高[3]，對于該疾病的早期診斷、治療及療效評價一直是臨床研究的熱點問題。近年來，隨著介入材料的不斷改進，血管內治療的安全性和可靠性逐漸提升。本研究聯合應用經顱多普勒超聲(TCD)、巴氏指數(Barthel index，BI)及電子計算機斷層掃描血管造影(CTA)綜合評價支架置入及藥物治療基底動脈狹窄引起的后循環缺血性腦血管病的療效，進一步探索支架置入的操作規范及其并發癥的防治措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年12月我院接診且符合入組條件的病人57例，其中，男48例，女9例；年齡42～79歲，中位年齡64歲；合并高血壓 49 例，高血脂39例，糖尿病26例；吸煙者42例，飲酒者37例。病例的納入標準參照癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識[4]：經數字減影血管造影(DSA)證實≥70%的基底動脈狹窄；有非致殘性腦卒中或短暫性腦缺血發作，且與狹窄血管有關；除外動脈夾層、血管炎，考慮動脈粥樣硬化是主要病因；狹窄遠段血管正常。排除標準：年齡>80歲或預計存活<2年；合并嚴重全身系統性疾病；無合適的血管入路；本次癥狀發作之前出現過嚴重的神經功能障礙；腦出血；有抗血小板藥物使用禁忌；經有經驗的神經科醫師判斷不適合支架治療。

1.2 使用儀器及耗材 DSA選用 Siemens Zego機器人或Philips FD20；CT選用GE 或Philips 64排螺旋CT；TCD選用國產CYQTCD-2000或德國DWL公司的doppler box，選用1.6 MHZ探頭。血管內治療所需耗材：導引導管、微導絲、PTA球囊擴張導管、Apollo球囊擴張支架系統、注射器、造影劑等。

1.3 研究方法 治療實施前，入組病人均行DSA、TCD及CTA檢查，征詢病人及家屬意愿分為支架置入組(33例)及藥物治療組(24例)，支架置入組病人均簽署手術同意書，并經醫院倫理委員會論證通過。支架置入組：術前聯合應用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d抗凝、抗血小板、降脂至少5 d；DSA下行基底動脈支架置入術：局部麻醉、穿刺，應用Seldinger技術，置入8F動脈鞘，行全腦血管造影全面評估，明確病變血管狹窄的長度、程度及側支循環情況。全程給予肝素100 U/kg抗凝，將8F導引導管頭端置于患側椎動脈開口水平，送入保護傘裝置，選擇合適的球囊擴張導管進行預擴，撤回球囊，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分對病人進行神經功能評價，如無異常改變，將大小合適的Apollo球囊擴張支架系統沿0.014 in微導絲送達病變部位，緩慢、勻速擴張球囊到名義壓力[405.2～607.8 kPa(4～6 atm )]，持續30 s后回撤，支架需完全覆蓋病變部位，同時建議測量靶血管直徑，原則上球囊或支架直徑應不超過狹窄遠端正常血管。隨后重復造影觀察支架釋放效果，確認支架在血管中的貼壁性，并評價病人神經功能，如果擴張后尺寸不理想，可選用較大直徑的球囊擴張導管進一步擴張支架，應謹慎操作，避免破壞支架結構，全程注意控率、控壓。術后給予低分子肝素鈉0.4 mL，每日1次，抗凝3 d，并持續使用雙聯抗血小板聯合降脂、穩定斑塊(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d+阿托伐他汀20 mg/d)3個月，3個月后改用單抗+降脂(阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d+阿托伐他汀20 mg/d)，期間密切監測血小板功能。

藥物治療組：相關檢查完善后，迅速啟動藥物支持治療方案(抗血小板聯合降脂、穩定斑塊)，前3個月給予雙聯抗血小板聯合穩定斑塊，以后改為單抗，使用劑量及方法同支架治療組。

觀察時間：治療后3個月、6個月、12個月，分別評價兩組動脈平均血流峰值流速及生活自理能力，治療12個月時評價病變血管狹窄程度。

1.4 評價指標 ①血管狹窄程度：參照華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄研究(WASID)法[5]，狹窄率(%)=(1-狹窄部位的最小內徑)/狹窄遠端正常血管內徑×100%，<30%為無狹窄，30%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。②BI評分：100分為自理；75～95分為輕度功能缺陷；50～70分為中度功能缺陷；25～45分為嚴重功能障礙；0～20分為極嚴重功能障礙。③TCD檢測基底動脈平均峰值流速：基底動脈平均峰值流速≥140 cm/s，提示流速明顯升高。④支架內再狹窄：DSA造影血管狹窄>50%。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

2.2 兩組基底動脈平均峰值流速比較 支架置入組與藥物治療組基底動脈平均峰值流速比較差異有統計學意義(F=126.2，P<0.05)；觀察時間有影響(F=487.3，P<0.05)；治療后，基底動脈平均峰值流速逐漸下降，12個月時達到最低；治療方法與觀察時間之間有交互效應(F=73.39，P<0.05)，隨著觀察時間的推移，兩組下降幅度不同。詳見表2、圖1。

表2 兩組基底動脈平均峰值流速比較 (±s) 單位：cm/s

圖1 典型病例TCD動脈平均峰值流速

2.3 兩組BI評分比較 支架置入組與藥物治療組BI評分比較差異有統計學意義(F=33.65，P<0.05)；觀察時間有影響(F=588.69，P<0.05)，治療后BI評分逐漸增高，到12個月時達到最高；治療方法與觀察時間之間有交互效應(F=33.54，P<0.05)，隨著觀察時間的推移，兩組上升幅度不同。詳見表3。

表3 兩組BI評分比較 (±s) 單位：分

2.4 兩組病變血管狹窄程度比較 治療前，支架置入組與藥物治療組病變血管狹窄程度比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后12個月，支架置入組與藥物治療組血管狹窄程度比較差異有統計學意義(P<0.05)，支架置入組改善明顯。詳見表4、圖2。

表4 兩組病變血管狹窄程度比較(±s) 單位：%

圖2 典型病例CTA檢查血管狹窄程度

2.5 兩組并發癥發生率比較 治療12個月后，支架置入組與藥物治療組并發癥發生率分別為6.06%、33.30%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

文獻報道，支架置入治療癥狀性椎-基底動脈狹窄的療效是肯定的[6]，但是開展的時間較短，多是小樣本的觀察，特別是基底動脈具有解剖位置特殊、走形迂曲、管徑較細、動脈壁較薄、合并動脈硬化時彈性差、缺乏支撐、側支循環不完善等特點，血管內治療時難度較大，支架置入后所引發的一系列并發癥不能有效的預防和控制，其療效及安全性有待進一步評估。

3.1 中短期療效評價 本研究對病變血管的血流動力學、狹窄程度及神經功能進行了綜合定量評價。TCD是評價基底動脈狹窄治療前后血流動力學變化和術后再狹窄發生的客觀、便捷的方法[7]，具有無創、費用低、適合連續觀察的特點。結果顯示， 支架置入組與藥物治療組基底動脈平均峰值流速比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察時間段內，基底動脈平均血流峰值流速下降幅度不同，支架置入組在3個月內快速下降，而藥物治療組呈現緩慢下降的趨勢，與既往研究[8]報道的動脈支架置入后可明顯改善病變血管的血流動力學狀況是一致的。支架置入后可從根本上解除病變血管的狹窄，治療后支架置入組病變血管狹窄程度低于藥物治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。而且由于Aplollo支架良好的順應性和生物學相容性，炎癥反應及變態反應較少，有效減少急性血栓形成，降低腦卒中發生率，避免了藥物治療單純的降脂、穩斑、抗凝、療效緩慢的弊端。隨著病變血管狹窄及血流動力學狀況的快速改善，病人的神經功能狀況快速改善。本研究治療后3個月內支架置入組BI指數快速提升，與其血流動力學的變化是相吻合的，而且明顯優于藥物治療組。

3.2 并發癥原因分析 盡管置入支架治療基底動脈狹窄是有效的，但是支架置入后中短期的并發癥是不容忽視的。腦梗死、再灌注出血、術后再狹窄、支架移位、動脈夾層是基底動脈狹窄血管內治療最常見的并發癥[9]。吳磊等[10]報道，Wingspan支架置入后隨訪12個月并發癥發生率為15.3%，藥物治療組為42.8%，本研究支架置入組并發癥發生率為6.06%，藥物治療組為33.30%，略低于文獻[10]報道。其中，支架置入組發生腦梗死1例，支架內再狹窄1例。發生腦梗死的病人為70歲以上，且血管狹窄大于85%，有長期的高血壓、高血脂病史，考慮小斑塊脫落引起的可能性較大，術后經過積極治療，有明顯改善。術者體會斑塊的形態學改變非常重要，應通過影像學的方法如高分辨磁共振成像(MRI)評估其位置、密度、形態、范圍以及血流狀況篩選出高危病人，謹慎選擇治療方案，盡可能避免并發癥；另外，側支循環的評估也尤為重要，側支循環良好，腦卒中再發的概率降低。本研究中支架內再狹窄病人術后殘余狹窄10%，狹窄長度12 mm，認為可能為血流動力學改變促進支架內膜增生所致，發生率為3.03%，而德國的一項研究表明，支架內再狹窄發生率為9.30%[11]，另有研究應用Solitarie支架治療支架內再狹窄率為11.36%[12]，小于文獻報道，考慮與本研究樣本數較少有關，另外，本研究使用的是Apollo球擴式支架，而文獻報道中，有些是使用自膨式支架或冠狀動脈擴張裸支架，二者之間的不同是否導致了這種差異，有待于進一步研究。

3.3 血管內治療的質量控制 本研究手術成功率高，并發癥相對較低，取決于嚴格的圍術期管理：①術前充分抗凝、抗血小板、降脂治療，通過影像學的方法對斑塊的形態學改變進行評估，通過充分的術前評估，篩選最適合介入治療的病人，選擇合適大小的支架，避免放置過程中血管壁撕裂和斑塊脫落；②術中送入保護傘裝置，選擇合適的球囊預擴、支架系統釋放過程緩慢、輕柔，支架需完全覆蓋病變部位；③術后進行規律控制血壓、抗凝，以防止高灌注的發生。

綜上所述，基底動脈狹窄血管內治療是有效的方法，中短期療效明確。本研究綜合應用了BI指數、TCD、CTA等評價其療效，是經濟、簡便、有效的方法。但是缺乏對斑塊功能學方面的評估，如經顱彩色雙功能超聲也需逐漸應用到臨床，最大程度使病人獲益。