縣醫院胸痛中心模式下急診經皮冠狀動脈介入和溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果

張開，王健

(鄲城縣人民醫院 a.急診內科；b.心內科，河南 鄲城 477150)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動脈不穩定、斑塊破裂及內皮損傷基礎上繼發血栓形成，導致冠狀動脈閉塞、血供急劇減少或中斷，從而使心肌細胞損傷及壞死的臨床綜合征。STEMI是冠心病的嚴重類型，發病率、病死率、致殘率均較高[1]。治療STEMI時應貫徹時間決定策略、條件決定方法的理念，及時開通梗死相關動脈(infarct related artery，IRA)以挽救患者的生命，提高患者的生活質量[1-2]。循證醫學顯示，急診經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和急診靜脈溶栓均是開通IRA、恢復心肌再灌注的有效方法。對于發病<3 h的STEMI患者，兩種治療方法效果相當，但隨著發病時間延長，直接PCI效果優于溶栓治療。急診靜脈溶栓技術在我國基層縣醫院已經成熟開展，但急診PCI技術受醫療條件、地理位置及技術能力限制，在縣級醫院推廣困難。隨著國家醫療改革向縣域深耕，很多縣級醫院抓住發展機遇對上“醫聯體”，通過和上級醫院建立專科聯盟，促使部分高精尖技術下沉，縣醫院骨干醫生得到迅速成長，使大量基層高危、需血運重建的患者在縣級醫院接受PCI治療成為可能。對下“醫共體”，通過與基層醫療機構建立緊密型醫療服務集團，統一政策、資金、管理，使縣、鄉、村三級醫療機構緊密相連，急危重患者的識別、會診、轉運更加方便[3-5]。胸痛中心(chest pain center，CPC)作為一種新型的醫療模式，通過統一流程，為急危重胸痛患者開通各種綠色通道，在較短時間內對患者實施最佳治療方案，使大量高危胸痛患者，尤其是STEMI患者最大獲益[6-8]。鄲城縣人民醫院自2015年10月開始創建并同步運行CPC模式，經過幾年的探索和完善，對心血管病的救治能力大大提高，特別是對于STEMI 患者能夠做到急診PCI和急診靜脈溶栓治療的靈活切換。本研究回顧性分析243例STEMI患者的臨床資料，探究對發病時間<6 h的STEMI患者實施急診PCI與急診溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年1月鄲城縣人民醫院急診科收治的112例STEMI患者納入對照組，選取2020年1—12月收治的131例STEMI患者納入研究組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 選取標準(1)納入標準：①臨床癥狀符合相關指南[2,8]且確診STEMI；②發病時間<6 h。(2)排除標準：①有靜脈溶栓、PCI治療禁忌證；②合并心、肝、腎功能不全；③合并凝血功能障礙。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.3 CPC新醫療模式接診流程

1.3.1急診門診快速通道 急診科預檢護士熟練掌握“胸痛患者”分診處理流程，識別胸痛患者后立即啟動快速綠色通道，先診治后收費。急診科門診值班醫生依據病情和心電圖快速作出STEMI患者的診斷或疑似診斷，同時上傳患者心電圖及病歷至醫院“CPC專家微信群”呼叫急會診，和CPC專家一起決定患者的血管再通策略。值班護士遵醫囑對患者實施治療，留取血標本，口服“一包藥”[溶栓策略：300 mg阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021)+300 mg氯吡格雷 (賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20180029)。PCI策略：300 mg阿司匹林+180 mg替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20171077)]。和患者家屬談話溝通后家屬簽署知情同意書，一鍵啟動溶栓病房或導管室，備好搶救箱和除顫儀護送患者到溶栓病房或導管室進行溶栓或PCI治療。

1.3.2急診“120”快速通道 鄲城縣人民醫院“120”接診醫生接觸STEMI 患者(包括高度疑似患者)后，立即上傳患者心電圖及病歷資料至醫院“CPC專家微信群”呼叫急會診，必要時撥打電話，隨后和跟車護士一起對患者進行必要的救治(口服“一包藥”、建立靜脈通道、吸氧、心電監護、測血糖、復查心電圖、留取血液標本備檢等)。入院前和CPC專家一起決定患者的再灌注策略后患者家屬簽署知情同意書，同時一鍵啟動溶栓病房或導管室，入院后繞行急診，直達溶栓病房或導管室開始治療。

1.4 治療方法

1.4.1對照組 吸氧、心電監護，靜脈推注4 000 U普通肝素，將200萬IU尿激酶原(天士力生物醫藥股份有限公司，國藥準字S20110003)溶于10 mL注射用生理鹽水中，靜脈推注3～5 min。300萬IU尿激酶原與9 g·L-1氯化鈉注射液90 mL配置為混合藥液，以180 mL·h-1的速度靜脈泵入。溶栓結束之后以12 U·kg-1·h-1的速度靜脈滴注普通肝素，持續48 h。用藥期間監測患者活化部分凝血活酶時間，維持其在對照值(23.00～27.00 s)的1.5～2.0倍，48 h后將普通肝素改為低分子肝素，每12 h 皮下注射1次，連用5 d。應用抗感染、穩定斑塊藥物。

1.4.2研究組 急診PCI，選擇仰臥位，于橈動脈(或肱動脈、股動脈)穿刺，留置鞘管；動脈注射肝素4 000 U，送入造影導管行冠脈造影，迅速確定犯罪血管；補充肝素后指引導管送入冠脈開口，導絲通過病變部位，行球囊擴張后血栓負荷較重者接受血栓導管血栓抽吸術或冠脈內應用尿激酶原溶栓。根據血管情況行冠脈支架植入術或藥物球囊擴張成形術，以血流恢復TIMI 3級為主要目的。術后應用抗感染、穩定斑塊藥物。

1.5 觀察指標(1)療效，包括IRA再灌注成功率、梗死復發率、患者死亡率。再灌注成功標準[2]：①60～90 min內抬高的ST段至少回落50%；②胸痛癥狀明顯緩解；③出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓；④心肌壞死標志物峰值提前，如肌酸肌酶同工酶峰值提前至14 h內。(2) 時間效應。FMC-to-W時間和D-to-N時間。(3)不良事件發生情況。心力衰竭、心源性休克、誘發出血等。

2 結果

2.1 療效研究組再灌注成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組3個月內的梗死復發率及死亡率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.2 時間效應研究組FMC-to-W平均時間為(65.35±31.53)min，對照組D-to-N平均時間為(18.75±7.89)min，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組的平均住院時間為(8.12±2.31)d，對照組的平均住院時間為(11.38±3.41)d，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 不良事件發生情況研究組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的加快和人們生活方式的改變，心血管病的發病率持續上升，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)引起了社會的高度關注。研究顯示， 2002—2017年我國AMI患者的病死率總體呈上升態勢，農村地區近10 a來STEMI的死亡率呈快速上升趨勢[9-10]。由此可見，我國農村基層地區心血管病的防治形勢異常嚴峻。縣醫院作為老百姓家門口的醫院，具備時間和距離優勢，但心血管病的急診PCI水平亟待提升。對于STEMI患者，時間就是生命，時間就是心肌。早識別和快速轉運是救治STEMI患者的關鍵。早期STEMI的診斷可以“三不等”(不必等心肌壞死標志物水平升高、不必等心電圖呈典型ST段單向墓碑樣改變、不必等壞死Q波形成)，但之前STEMI患者的合理精準化治療需要奔赴省市級醫院才能完成，較長的等待時間和較遠的距離可能會耽誤最佳救治時機。

CPC醫療新模式通過區域化醫療資源整合，規范診治流程，在最短時間對急危重胸痛患者實施最佳治療[11]。本研究結果顯示，CPC模式下急診快速通道通暢無阻，研究組FMC-to-W時間和對照組D-to-N時間均達標；研究組再灌注成功率高于對照組，住院時間短于對照組，不良事件發生率低于對照組；研究組3個月內死亡率及梗阻復發率均低于對照組。上述與相關研究結果[12-14]相符。急診PCI是目前公認的恢復心肌再灌注的首選方法，具有冠脈暢通率高、對人體損傷小、近期梗死復發率低、并發癥少等優點，但要有先進的血管造影設備和經驗豐富的醫生。急診靜脈溶栓仍是基層醫院的首選療法，第3代特異性纖溶酶藥物適用于發病時間<6 h、無法在FMC-to-W標準時間內接受PCI的STEMI患者。但急診靜脈溶栓不能改善冠脈血管狹窄情況，血管再通不夠精確，肝素使用較多，易誘發心肌梗死，甚至導致患者死亡。

本研究受地方特色和時間跨度限制，缺乏對急診PCI和靜脈溶栓治療STEMI效果的遠期臨床研究。隨著新理念、新藥物、新設備的不斷涌現，加上新的PCI技術和循環輔助裝置的支持，AMI的治療將會有更多的創新性突破，急診PIC和靜脈溶栓兩種治療方式會日趨融合、優勢互補、共同造福于AMI患者。CPC醫療新模式能助力縣級醫院醫共體、醫聯體建設。縣級醫院在CPC新醫療模式下還有很多工作待改進。(1)急診科布局不合理、規模小，大型設備遠離急診科且核心科室分散，不利于多學科協作及CPC升級。未來可以考慮統籌規劃，設計院內心血管病預防、診療、管理、康復一體化體系。(2)針對基層縣級醫院介入醫生成長慢，高端介入人才流失問題，可充分發揮醫聯體專科聯盟作用，派遣上級醫院專家駐扎實施幫扶，加快夯實學科建設。同時完善人才機制，吸納高學歷人才扎根基層。(3)利用醫共體，前移治療窗口，通過強化心血管專科知識培訓，密切同鄉、村醫院的協作，可考慮于救護車上或鄉鎮衛生院開展溶栓策略，實現縣域內同時同質一體化救治。(4)加強縣域內“胸痛知識”和“健康常識”宣傳教育活動，使縣域內的人民人人知曉CPC，降低心血管病的發病率，從根本上避免高危胸痛患者的自我時間延誤，從源頭上優化STEMI 患者時間管理策略，把CPC建設的“最后一公里”落實到基層，實現縣域內CPC建設的全員參與、全程管理、全域覆蓋的“三全”模式。

綜上所述，縣級醫院在CPC新模式下，相比于急診靜脈溶栓，急診PCI治療STEMI的再灌注成功率高、患者住院時時間短、血管開通確切、不良事件發生率低、預后好。