早產兒早期血清白蛋白水平與敗血癥發生關系分析

陳紅 莫蔚農 張琳

根據WHO估計，全球2014年的早產兒出生率為10.6%，約有1 484萬名早產兒出生，而中國早產兒數量居世界第二[1]。2016年中國早產兒出生率約為7%[2]。與足月兒相比，早產兒由于胎齡小，出生體重低，全身各器官系統發育不成熟，更容易發生感染。早產兒敗血癥是早產兒最常見的感染性疾病之一，是指細菌或真菌侵入血液循環系統，并在血液中生長繁殖、產生毒素，從而引發全身性感染癥狀。早產兒敗血癥進展迅速，及時診斷及治療對提高治愈率、降低病死率非常重要。但其發病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，目前常用的“金標準”血培養需在至少48 h后才能獲知結果，受到時間限制且敏感性較低，往往耽誤了醫治的最佳時機。到目前為止，學者們作了很多關于早產兒敗血癥生物標志物的研究，如細胞因子、超敏C反應蛋白、降鈣素原等[3-4]。有研究顯示，血清白蛋白是早產兒敗血癥近期和遠期預后的重要生物標志物[5]。也有報道顯示，早產兒出生1 d內的血清白蛋白水平與早產兒入院后發生敗血癥明顯相關[6]。本研究通過回顧早產兒的臨床資料，分析早期（出生24 h內）血清白蛋白水平與早產兒敗血癥發生及預后的關系，探討血清白蛋白的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2019年1月至2020年8月在杭州市婦產科醫院分娩的早產兒（胎齡＜37周）345例。排除標準：（1）有先天畸形、可疑遺傳代謝性疾病的患兒；（2）臨床資料不齊的患兒；（3）出生后24 h內未在本院檢測血清白蛋白值的患兒；（4）缺少出生24 h內的血常規、血生化檢測資料的患兒。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 通過查閱醫院電子病歷系統收集患兒的基本資料、患兒母親的相關資料、患兒生物學指標、早產兒危重評分（neonatal critical illness score，NCIS）。（1）患兒的基本資料：性別、出生體重、心率、呼吸、胎齡、出生方式、是否胎膜早破、是否妊娠期間宮腔感染、是否缺氧等。（2）患兒母親的相關資料：母親年齡、母親是否有妊娠期高血壓及糖尿病、母親孕期的各種操作治療等，其中母親孕期的各項操作治療主要包含是否胚胎移植、是否行宮頸環扎術、保胎治療、護肝治療、降膽酸治療、降壓治療、抗生素使用等。（3）患兒實驗室指標：血清白蛋白、CRP、WBC、PLT等。患兒的血液標本均在未接受任何治療之前采集，采血時嚴格執行無菌操作。（4）NCIS：根據早產兒出生后24 h內最異常值的評分，包含心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、血pH值、血鈉、血鉀、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、紅細胞壓積比、胃腸道表現10項[7]，評分滿分為100分，其中＜90分為危重患兒，分數越高表示患兒病情越輕。

根據早產兒出生后是否發生感染分為敗血癥組、其他感染組、未發生感染組。患兒血清白蛋白水平分為高（＞30 g/L）、中（25～30 g/L）、低（＜25 g/L）3 檔[8]。敗血癥診斷標準[9]為：（1）疑似診斷為有下列任何一項，①異常臨床表現，②母親有絨毛膜羊膜炎，③早產胎膜早破≥18 h；（2）臨床診斷為有臨床異常表現，同時滿足下列條件中任何一項，①血液非特異性檢查≥2項陽性，②腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變，③血中檢出致病菌DNA；（3）確定診斷為有臨床表現，血培養或腦脊液（或其他無菌腔液）培養陽性。其他感染疾病患兒，如肺炎、胃腸炎等，參照相應的臨床診斷標準。

2 結果

2.1 早產兒一般資料 345例早產兒中男嬰197例（57.1%），女嬰148例（42.9%）；經陰道分娩142例，剖宮產 203例；母親年齡（28.53±8.12）歲；胎齡（31.57±2.31）周；單胎 248例（71.88%）；出生體重（2.08±0.92）kg；胎膜早破119例（34.49%）；妊娠期內宮腔感染39例（11.30%）；母親妊娠期糖尿病31例（8.99%），妊娠期高血壓101例（29.27%）；血清白蛋白＜25 g/L 53例，25～30 g/L 167例，＞30 g/L 125例；敗血癥組123例（35.65%）；其他感染組93例（26.96%），包括肺炎患兒66例、腸炎患兒16例、其他感染11例；未發生感染組129例（37.39%）。

2.2 不同血清白蛋白水平患兒實驗室指標比較 不同血清白蛋白水平患兒WBC、CRP水平比較差異均有統計學意義（均 P＜0.05），PLT、BUN、Cr水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同血清白蛋白水平患兒實驗室指標比較

2.3 不同血清白蛋白水平患兒敗血癥發生情況、NCIS比較 與中、高血清白蛋白水平患兒相比，低血清白蛋白水平患兒敗血癥發生率升高（均P＜0.05），NCIS降低（均 P＜0.05），見表 2。

表2 不同血清白蛋白水平患兒敗血癥發生情況、NCIS比較

2.4 早產兒敗血癥發生相關因素的logistic回歸分析采用無序多分類logistic回歸模型，以各相關因素為自變量，以患兒是否發生敗血癥（敗血癥組、其他感染組、未發生感染組）為因變量，分析這些因素對敗血癥的影響。其中，血清白蛋白水平為多分類變量，白蛋白水平的對比參考類別定為“＞30 g/L”，即在計算OR值時，低、中血清白蛋白患兒均與高血清白蛋白患兒作對比。敗血癥發生相關因素logistic回歸模型 χ2=112.73（P＜0.05），因此所建立的模型可靠。以未發生感染組為參考類別，早產兒敗血癥發生相關因素logistic回歸分析結果見表3。分析結果提示，在調整了其他影響因素后，與高血清白蛋白水平相比較，低、中血清白蛋白水平是早產兒敗血癥發生的危險因素（均P＜0.05）。妊娠期間宮腔感染、胎膜早破、新生兒輕度缺氧、胎齡是早產兒發生其他感染的危險因素（均P＜0.05）；與高血清白蛋白水平相比較，中血清白蛋白水平是早產兒發生其他感染的危險因素（均P＜0.05）。

表3 早產兒敗血癥發生相關因素的logistic回歸分析

3 討論

本研究的目的是探討血清白蛋白水平與早產兒發生感染，特別是發生敗血癥的關系。研究結果顯示，與中、高血清白蛋白水平相比，低血清白蛋白水平患兒敗血癥的發生率顯著升高，NCIS降低。本研究還通過無序多分類logistic回歸分析探討性別、出生體重、WBC、血清白蛋白水平等多種因素與敗血癥的關系，結果顯示在調整了其他影響因素后，與高血清白蛋白水平相比較，低血清白蛋白水平是早產兒敗血癥發生的危險因素。這說明，早產兒出生后早期血清白蛋白水平越低，早產兒敗血癥發生率越高，NCIS越低，預后越不良。

新生兒尤其是早產兒機體的免疫功能低下，易感染致病菌，發生各種感染性疾病，早產兒敗血癥也是這一時期常見疾病之一。早產兒敗血癥可引起早產兒慢性肺疾病、早產兒腦病等，也是導致早產兒死亡的主要原因之一[10-11]。然而，早產兒敗血癥發病早期，缺乏特異的臨床表現，容易被忽視，因此早產兒敗血癥的診斷及治療已引起臨床重視。血清白蛋白由肝臟合成，具有很多種重要的生理作用，有研究顯示血清白蛋白在感染的急性期會出現顯著下降，血清白蛋白水平與炎癥的反應強度呈負相關[12-13]。有學者發現發生感染后產生的內毒素可刺激肝巨噬細胞產生TNF、IL等炎癥因子作用于肝細胞，從而抑制白蛋白mRNA表達，最終導致血清白蛋白水平降低；也有學者認為當患兒發生感染時，代謝加快，大量的白蛋白被快速合成急性白蛋白，從而導致血清白蛋白下降[14-15]。血清白蛋白水平下降，其所對應的生理平衡也會被打破，如膠體滲透壓下降，從而引起血管內壓力下降，造成體液丟失、血容量下降等系列病癥，人體內環境平衡被打破，從而出現代謝障礙甚至危及生命；血清白蛋白能夠維持機體內環境的酸堿平衡，一旦發生低蛋白血癥，可能會引起酸堿失衡，嚴重時可能會出現呼吸衰竭。因此，早期血清白蛋白降低可能預示著患兒處于較差的機體狀態，后期發生較嚴重的感染的可能性會增高。本研究的結果也初步證實了早期血清白蛋白水平降低可能是早產兒敗血癥的一個重要危險因素。

此外，本研究還探討了產婦孕期的相關治療、新生兒缺氧、產婦圍生期感染等相關因素對新生兒敗血癥的影響，發現WBC水平、胎膜早破、妊娠期間宮腔感染等因素是新生兒發生敗血癥的危險因素，未發現產婦孕期的相關治療及新生兒缺氧和新生兒敗血癥的發生有關。但是研究顯示新生兒輕度缺氧是新生兒發生其他相關感染的危險因素，這需要進一步的大樣本的深入研究。

綜上所述，早產兒出生后早期血清白蛋白水平越低，早產兒敗血癥的發生風險越高。在早產兒出生早期監測血清白蛋白水平對患兒疾病的嚴重程度評估具有重要的臨床意義。