中醫(yī)辨證論治艾滋病相關(guān)嘔吐的臨床療效及對嘔吐癥狀積分的影響*

孟宗德，劉啟明，馬永強(qiáng)，毛宇湘，王紅全，米海娟，李雪靜，劉洪德，李春民

(1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011； 2.永清縣中醫(yī)院，河北 永清 065600；3.沙河市中醫(yī)院，河北 沙河 054100； 4.固安縣中醫(yī)院，河北 固安 065500；5.石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050011； 6.承德縣中醫(yī)院，河北 承德 067400)

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)[1]，嚴(yán)重威脅人類健康。艾滋病相關(guān)嘔吐是指艾滋病感染者和艾滋病患者在疾病發(fā)展過程中或服用藥物后，出現(xiàn)惡心、納呆、干嘔、呃逆，甚至嘔吐的癥狀[2-3]，臨床上較為常見，尤其是抗病毒藥易引起消化道反應(yīng)[4]，重者可導(dǎo)致抗病毒治療的中止[5-6]。中醫(yī)藥能夠減少或改善人類免疫缺陷病毒(HIV)/AIDS患者因高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)[7]。2016年1月—2020年12月，筆者按照《艾滋病中醫(yī)藥治療手冊》[3]中相關(guān)嘔吐診療方案，根據(jù)臨床四診收集的資料，將患者分為3種證型辨證論治，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河北省艾滋病嘔吐協(xié)作組醫(yī)院就診的艾滋病相關(guān)嘔吐患者57例，根據(jù)艾滋病相關(guān)嘔吐中醫(yī)診療方案中醫(yī)辨證為膽胃不和證29例，寒熱錯雜證13例，脾腎虛弱證15例。其中男44例，女13例；年齡18～70歲，平均(48.72±13.09)歲；感染時間1～24年，平均(7.66±7.09)年。傳播途徑：血液傳播者23例，性接觸傳播者33例，母嬰傳播者1例。所有患者均在發(fā)病期運(yùn)用HAART 6個月以上。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《診斷學(xué)》[8]和《中國艾滋病診療指南(2018版)》[1]標(biāo)準(zhǔn)。需要同時滿足HIV抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)。檢查HIV抗體陽性且有服用抗病毒藥物損傷等因素，出現(xiàn)惡心、干嘔、呃逆，甚至嘔吐等癥狀。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《艾滋病中醫(yī)藥治療手冊》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①膽胃不和證，癥見：噯氣頻繁，口苦惡心，嘔吐吞酸，心下痞滿或微痛，大便或溏或結(jié)，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑。②寒熱錯雜證，癥見：惡心噯氣，干嘔或嘔吐，胃脘痞滿或胃痛，口干，疲倦納呆，腹脹怕涼，腸鳴下利，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩或薄白，脈弦細(xì)或弦數(shù)。③脾腎虛弱證，癥見：惡心，干嘔，嘔吐，嘔吐量不多，脘腹不舒，饑而不欲食，面色少華，食欲差，乏力疲憊，大便溏瀉，體寒怕冷，腰酸，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈細(xì)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②發(fā)病期運(yùn)用HAART治療6個月以上者；③臨床資料完整，知情同意，積極配合試驗(yàn)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①服用其他對試驗(yàn)造成影響的藥物者；②對所用中藥過敏者；③精神狀態(tài)不佳或其他原因無法配合治療者。

4 治療方法

所有入組的患者均行HAART，根據(jù)《中國艾滋病診療指南(2018版)》[1]中所推薦的治療方法：2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療，第三類藥物可以是非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，或者增強(qiáng)型蛋白酶抑制劑(含利托那韋或考比司他)，或者整合酶抑制劑；有條件的患者可以選用復(fù)方單片制劑。對在治療過程中或治療后出現(xiàn)嘔吐癥狀的患者進(jìn)行辨證論治。根據(jù)艾滋病相關(guān)嘔吐中醫(yī)診療方案，針對不同證型的患者分別給予溫膽湯加減、半夏瀉心湯加減、參苓白術(shù)散合四神丸加減治療。①膽胃不和證者給予溫膽湯加減，藥物組成：半夏9 g，陳皮10 g，竹茹12 g，枳實(shí)12 g，甘草片8 g，茯苓15 g，生姜9 g，黃連8 g。加減：口干口苦者，加梔子、龍膽草；胃灼熱、反酸者，加煅瓦楞子、木香。②寒熱錯雜證者給予半夏瀉心湯加減，藥物組成：黃芩9 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，黃連9 g，紫蘇12 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，大棗10 g，干姜9 g，炙甘草9 g。加減：心煩意亂者，加柴胡、郁金；腹脹明顯者，加代赭石、厚樸。③脾腎虛弱證者給予參苓白術(shù)散合四神丸加減，藥物組成：黨參15 g，蓮子肉12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，砂仁8 g，白扁豆15 g，炒山藥20 g，炒薏苡仁30 g，干姜9 g，補(bǔ)骨脂10 g，淫羊藿15 g，山萸肉12 g，炙甘草8 g。加減：倦怠乏力者，加黃芪、當(dāng)歸；腰酸背痛者，加鹿角膠、枸杞子。每日1劑，水煎服，早晚溫服。2周為1個療程，共治療1～2個療程。57例患者中，治療1個療程者36例，治療2個療程者21例。

5 觀測指標(biāo)

分別在治療的第1天和第14天記錄癥狀，癥狀積分按照《5省中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目臨床技術(shù)培訓(xùn)資料》[9]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。按嘔吐癥狀的嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重4個等級，按程度分別計(jì)為0，2，4，6分。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《5省中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目臨床技術(shù)培訓(xùn)資料》制定登記表，采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算。痊愈：患者癥狀、體征消失，或癥狀積分減少≥95%。顯效：患者癥狀、體征明顯改善，或癥狀積分減少70%～<95%。有效：患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，或癥狀積分減少30%～<70%。無效：患者癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，或癥狀積分減少<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 療 效

57例患者治療后，痊愈23例，顯效24例，有效10例，無效0例，有效率為100%。說明中藥在改善患者嘔吐癥狀方面有效果。

8.2 治療前后嘔吐癥狀積分對比

治療前，嘔吐積分為(5.67±1.85)分；治療后，嘔吐積分為(0.93±1.08)分。治療前后對比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-6.59，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 討 論

艾滋病是一種因感染 HIV所致的傳染病，此病毒可破壞人體免疫系統(tǒng)，主要破壞CD4 T細(xì)胞，導(dǎo)致患者的免疫功能降低或喪失[11]，尚無根治的特效藥物，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。隨著HAART的廣泛運(yùn)用，大部分患者病毒復(fù)制得到抑制，達(dá)到了控制病情發(fā)展的目的；但該療法的毒副作用也越發(fā)明顯，其中消化系統(tǒng)的反應(yīng)較為常見，如惡心、厭食、呃逆，甚至嘔吐等癥狀。惡心嘔吐是艾滋病患者在臨床治療中常見的癥狀之一，大部分艾滋病患者在疾病發(fā)展過程中或因服用抗病毒藥物出現(xiàn)毒副作用，輕者出現(xiàn)惡心的癥狀，重者會引起嘔吐，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12]，同時影響HAART療法的治療效果。

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種疾病。一般將有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床上嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐[12]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T嘔吞酸……皆屬于熱?！薄吧訇栔畡?，熱客于胃，嘔酸善饑?！闭f明少陽經(jīng)之邪侵犯于胃，可見嘔吐，即為本研究之膽胃不和證?！秱s病論》中詳細(xì)闡述了嘔吐的脈證治療，并制定了有效的方劑，如半夏瀉心湯[13]，可見先賢已對寒熱錯雜證做了詳細(xì)研究。當(dāng)代醫(yī)家亦對嘔吐的病因進(jìn)行了總結(jié)與發(fā)展[14]，前期研究認(rèn)為HIV歸屬于“濁毒”[15]，亦有學(xué)家將HIV歸為“艾毒”[16]“疫毒”[17]“穢毒”[18]等，均屬毒邪致病，毒邪侵犯，脾胃受損，日久胃虛不能受盛水谷，脾虛不能化生精微[19]，后天之本虧虛，影響先天之本腎精，久之可見脾腎虛弱。本研究將該病分為膽胃不和證、寒熱錯雜證、脾腎虛弱證，并總結(jié)出有效方劑，即溫膽湯、半夏瀉心湯、參苓白術(shù)散合四神丸加減，為西醫(yī)學(xué)治療艾滋病相關(guān)嘔吐提供了新的治療思路。

溫膽湯[20-21]出自《三因極一病證方論》，有清膽和胃、理氣化痰之功效。方中半夏止嘔、和胃、化痰，為君藥。竹茹甘而微寒，可止嘔、清熱、除煩，為臣藥。君臣相伍，溫涼合和，止嘔和胃，化痰除煩。陳皮性溫味辛苦，可行滯理氣，化痰燥濕；枳實(shí)味苦，可降逆氣，導(dǎo)滯除痞；茯苓可健脾滲濕；生姜、大棗調(diào)和脾胃，生姜亦可制約半夏之毒性。5味藥共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。半夏瀉心湯[22-23]出自《傷寒論》，具有消痞散結(jié)之功效。方中黃芩、黃連為苦寒之品，可清中焦之熱；姜半夏、干姜味辛性溫，除中焦之寒濕，止嘔；人參、炙甘草、大棗補(bǔ)養(yǎng)脾胃，補(bǔ)中焦之虛。張仲景制方嚴(yán)謹(jǐn)，方中寒與溫相合，辛與開并用，和胃調(diào)中，平調(diào)寒熱。溫武兵等[22]研究表明，半夏瀉心湯煎液對實(shí)驗(yàn)小鼠的胃腸蠕動功能有雙向調(diào)節(jié)的作用。宋憶菊等[24]研究表明，半夏瀉心湯增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用主要在于增強(qiáng)機(jī)體體液免疫。參苓白術(shù)散[25]具有補(bǔ)脾益肺的功效，用于改善脾胃虛弱、食少便溏、咳嗽、氣短乏力等癥狀。方中人參、茯苓、白術(shù)益氣滲濕健脾；蓮子肉與山藥相配伍，共同加強(qiáng)益氣健脾止瀉的功效；薏苡仁、白扁豆增強(qiáng)茯苓、白術(shù)滲濕健脾的作用；砂仁行氣化滯，開胃醒脾；桔?？墒顾幮缘靡陨闲校嗤辽?，且有宣發(fā)肺氣、通調(diào)水道之功效；甘草片和胃健脾，調(diào)和諸藥[25]。張仲林等[26]研究表明，參苓白術(shù)散能明顯改善胃腸道動力，具有雙向調(diào)節(jié)的作用。四神丸[27]具有溫腎散寒之功效，方中補(bǔ)骨脂味辛苦性溫，善補(bǔ)命門之火以暖脾土，為君藥。肉豆蔻性溫，可暖脾胃；吳茱萸性溫，可暖脾腎。兩藥配伍，可溫中行氣、止瀉散寒，為臣藥。五味子味酸，收斂固澀，為佐藥。生姜、大棗共用可健脾和胃、溫中散寒，為使藥。參苓白術(shù)散和四神丸合用，可健脾溫腎。

艾滋病相關(guān)嘔吐癥狀嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，中醫(yī)藥治療可顯著降低患者相關(guān)嘔吐的癥狀積分，減少抗病毒藥物的副作用，有效提高患者生活質(zhì)量。