化斑方聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊總積分、血清指標(biāo)和中醫(yī)癥狀積分的影響*

李啟暉，趙 鐸，王寶亮

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450016； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是一種局部體現(xiàn)，是誘發(fā)腦血管事件發(fā)生的一大危險(xiǎn)因素。CAS與CAS斑塊密切相關(guān)，頸動(dòng)脈局部動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(intima-media thickness，IMT)超過(guò)1.2 mm表示CAS斑塊形成。臨床上對(duì)CAS斑塊的形成存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為其是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，也有人認(rèn)為其是獨(dú)立形成的，但學(xué)界普遍認(rèn)為CAS斑塊屬于CAS的一大重要表現(xiàn)[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAS斑塊多由內(nèi)生痰濁、瘀血所致，即“有形之邪”[2]。西醫(yī)治療CAS斑塊多使用他汀類藥物，但長(zhǎng)期服用該類藥物易損害肝功能，造成機(jī)體功能紊亂，影響胃腸功能或產(chǎn)生其他不良反應(yīng)[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]：血府逐瘀湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療CAS斑塊效果顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。楊楊等[5]研究發(fā)現(xiàn)，化斑通絡(luò)方治療CAS斑塊療效突出，該方多使用燥濕化痰、活血祛瘀的藥物，聯(lián)合阿托伐他汀片和阿司匹林腸溶片治療可顯著提高臨床療效和安全性。基于此，2019年8月—2020年5月，筆者采用化斑方聯(lián)合常規(guī)西藥治療CAS斑塊68例，觀察該療法對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊總積分、血清指標(biāo)和中醫(yī)癥狀積分的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市第七人民醫(yī)院收治的CAS斑塊患者136例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組68例，其中男40例，女28例；年齡45～68歲，平均(51.28±2.91)歲；身體質(zhì)量指數(shù)為20.23～24.68 kg/m2,平均(22.34±1.94) kg/m2；合并高血壓病35例，冠心病33例。對(duì)照組68例，其中男38例，女30例；年齡45～66歲，平均(50.23±2.88)歲；身體質(zhì)量指數(shù)為20.18～24.55 kg/m2,平均(22.17±1.84) kg/m2；合并高血壓病36例，冠心病32例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床癥狀以頭暈、口眼歪斜、偏身麻木等癥狀為主；②發(fā)病時(shí)間<3 d，癥狀持續(xù)時(shí)間>24 h；③部分患者發(fā)病前有頭暈、飲水嗆咳、偏身麻木之感等癥狀；④頭顱CT或MRI影像檢查已明確病灶；⑤頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查提示IMT增厚>1.2 mm，且CAS斑塊已形成。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)臨床診療指南釋義:腦病分冊(cè)》[7]標(biāo)準(zhǔn)辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)證。主癥：半身不遂，口眼歪斜，痰多而黏，偏身麻木，語(yǔ)言謇澀。次癥：頭暈，頭重如裹，便秘，舌質(zhì)暗淡。舌脈：舌苔薄、白膩，脈弦滑。主癥具備，次癥符合1項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為CAS，頸動(dòng)脈表現(xiàn)為內(nèi)膜毛糙、內(nèi)膜增厚(中膜厚度超過(guò)1.0 mm)、局部有斑塊且超過(guò)1.2 mm的患者；②近3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)化斑方者；③與醫(yī)生達(dá)成一致意見(jiàn)，并愿意配合完成研究者；④經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝功能衰竭、腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病及精神疾病者；②半年內(nèi)有心血管事件發(fā)作史者；③妊娠期或哺乳期婦女；④拒絕配合本研究者。

4 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，給予阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)ER3607，規(guī)格10 mg/片)，初始劑量為10 mg/次，1次/d，之后加量為20 mg/次、1次/d，口服；阿司匹林腸溶膠囊(由大連奇運(yùn)生制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)85551191,規(guī)格0.3 g/片)，0.1 g/次，1次/d，口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服化斑方，藥物組成：川芎12 g，丹參15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，黃芪15 g，葛根12 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，天麻12 g，當(dāng)歸9 g，陳皮9 g，石菖蒲6 g，甘草片6 g，銀杏葉6 g，黃連3 g。1劑/d，加水進(jìn)行煎煮，取藥汁300 mL，早晚各服1次。

兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①IMT：采用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜界面、中層外膜界面之間的厚度，取其平均值。②斑塊總積分:采用Crouse法評(píng)定，IMT超過(guò)1.2 mm視為斑塊形成，不必考慮每一個(gè)斑塊的具體長(zhǎng)度，僅將每一個(gè)孤立斑塊的最大厚度相加，便可計(jì)算出兩側(cè)頸動(dòng)脈的斑塊總積分[8]。③血清指標(biāo)：于清晨取患者空腹靜脈血4 mL，靜置0.5 h后，采用離心機(jī)離心處理，離心半徑為8 cm，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心10 min，取上清液，置入-20 ℃的冰箱內(nèi)保存待檢。采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)[7]。④中醫(yī)癥狀評(píng)分：按照《中醫(yī)臨床診療指南釋義:腦病分冊(cè)》[7]中風(fēng)痰阻絡(luò)證的相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)分，主要包括口眼歪斜、偏身麻木、痰多而黏、半身不遂4個(gè)癥狀，每個(gè)癥狀計(jì)0～5分，得分越低提示癥狀改善情況越佳。⑤不良反應(yīng)：包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、頭暈、味覺(jué)障礙等。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后IMT、斑塊總積分對(duì)比

治療后，兩組IMT、斑塊總積分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療組IMT、斑塊總積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CAS斑塊患者治療前后IMT、斑塊總積分對(duì)比

7.2 兩組治療前后血清指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組hs-CRP、VEGF、MMP-9水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組hs-CRP、VEGF、MMP-9水平較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CAS斑塊患者治療前后血清指標(biāo)對(duì)比

7.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組口眼歪斜、偏身麻木、痰多而黏、半身不遂中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組CAS斑塊患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比 分，

7.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=8.84，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組CAS斑塊患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 例

8 討 論

CAS斑塊是誘發(fā)腦血管事件的一大危險(xiǎn)因素，其發(fā)生機(jī)制主要與以下原因相關(guān)：①斑塊體積增大引起血管堵塞，導(dǎo)致患者腦組織成缺血缺氧狀態(tài)，誘發(fā)腦梗死；②斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂，碎塊堵塞血管，加上未破裂的斑塊表面呈粗糙不平的狀態(tài)，加大了腦梗死的發(fā)生概率；③斑塊形成后，頸部血管的管腔較為狹窄，加大了腦組織缺血缺氧概率，誘發(fā)腦卒中。因此，穩(wěn)定CAS斑塊對(duì)預(yù)防腦血管事件有著重要意義[9-10]。

西醫(yī)臨床常使用他汀類藥物治療CAS，通過(guò)調(diào)節(jié)脂肪代謝來(lái)穩(wěn)定斑塊或縮小斑塊面積，但易引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等不良反應(yīng)，且停藥后復(fù)發(fā)率高，多數(shù)患者會(huì)在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中失去治療信心[11-12]。有專家提出，可結(jié)合中藥治療，以減少他汀類藥物的毒副反應(yīng)，增加安全性。武繼濤等[13]提出，補(bǔ)腎活血方聯(lián)合西藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有較好療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAS屬“頭痛”“脈痹”等范疇，病機(jī)與痰瘀互結(jié)、臟腑氣化不利相關(guān)，故調(diào)節(jié)臟腑氣化、消除痰瘀為治療CAS的關(guān)鍵[14-15]。化斑方中川芎為君藥，發(fā)揮行氣活血之效；丹參、當(dāng)歸、黨參為臣藥，養(yǎng)血生津，健脾益肺，活血祛瘀，安神寧心；白術(shù)、黃芪、茯苓、甘草、石菖蒲、銀杏葉、天麻為佐藥，扶正補(bǔ)虛，健脾寧心，通絡(luò)止痛；黃連為使藥，清熱燥濕，瀉火解毒[16-17]。諸藥合用，共奏解毒通脈、益氣行血、固本培元之效。其中天麻是根據(jù)《日華子本草》添加的，可達(dá)息風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)之效[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后的IMT明顯小于對(duì)照組，斑塊總積分明顯低于對(duì)照組，hs-CRP、VEGF、MMP-9水平和中醫(yī)癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，不良反應(yīng)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，提示加用化斑方可顯著提高臨床療效，既能穩(wěn)定斑塊，又能降低hs-CRP、VEGF、MMP-9血清指標(biāo)，改善中醫(yī)癥狀，減少不良反應(yīng)。研究[20]表示，CAS斑塊為多種病因誘發(fā)的慢性炎癥結(jié)果。hs-CRP在CAS斑塊的形成中發(fā)揮著重要作用，是一種對(duì)組織損害較大的炎性因子。VEGF、MMP-9也共同參與CAS斑塊的形成，與斑塊不穩(wěn)定、CAS斑塊的發(fā)展密切相關(guān)[21-22]。因此，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)改善CAS斑塊起著重要作用[23-24]。化斑方有祛瘀化痰、理氣活血之效，可調(diào)控hs-CRP、VEGF、MMP-9血清指標(biāo)，減輕血管的炎性反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)程，效果確切[25-26]。

綜上所述，化斑方聯(lián)合常規(guī)西藥治療CAS斑塊可穩(wěn)定斑塊，減輕血管的炎性反應(yīng)，改善中醫(yī)癥狀，減少不良反應(yīng)，有效預(yù)防腦血管事件發(fā)生，優(yōu)勢(shì)明顯，有廣闊的運(yùn)用前景。