吻合器痔上黏膜環切術聯合外痔切除術對重度混合痔的療效

黃書泓 莫國威

痔是一種常見肛腸疾病，據報道痔的發病率可高達46%[1]。痔可分為內痔、外痔及混合痔，其中混合痔雖發病率最低，但屬治療最為復雜的類型[2]。重度混合痔是較復雜和嚴重的一種，若不及時治療，會導致肛管支架組織松弛、肛墊下移、斷裂等，對患者的日常生活造成了嚴重影響[3]。對于重度混合痔，臨床以手術治療為主，如傳統的外剝內扎術是治療重度混合痔的常用術式，治療效果尚可，但存在創傷大、術中出血多、并發癥多等缺點，不利于患者的臨床預后[4-5]。目前吻合器痔上黏膜環切術一種治療重度混合痔的有效療法，具有創傷小、疼痛輕以及傷口愈合快等優點，在臨床獲得廣泛使用[6]。基于此，本研究采用吻合器痔上黏膜環切術加外痔切除術治療重度混合痔，觀察其對患者手術情況、疼痛改善、肛門功能以及并發癥的影響，旨在為臨床治療重度混合痔患者提供更佳的療法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月在醫院就診的重度混合痔患者68例，隨機分為對照組（32例）和觀察組（36例）。對照組：男性19例，女性13例；年齡29～55歲，平均（40.37±7.15）歲；病程1～4年，平均（2.52±0.40）年；分度：Ⅲ度22例，Ⅳ度10例。觀察組：男性22例，女性14例；年齡31～56歲，平均（41.09±7.33）歲；病程1～5年，平均（2.62±0.47）年；分度：Ⅲ度25例，Ⅳ度11例。兩組一般臨床數據差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究是經江門新會區中醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

（1）符合中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的《痔臨床診治指南（2006版）》[7]混合痔診斷標準，且分為Ⅲ、Ⅳ度者；（2）年齡≥18歲；（3）有外科手術治療指征；（4）肛門功能無異常；（5）對吻合器痔上黏膜環切術加外痔切除術治療方案知情，且簽署《知情書》。

1.3 排除標準

（1）妊娠或哺乳期女性；（2）有直腸手術史；（3）無法耐受手術者；（4）合并嚴重感染；（5）存在內臟器官嚴重功能障礙；（6）伴肛門局部疾病。

1.4 治療方法

對照組：給予傳統外剝內扎手術?；颊呷∽髠扰P位，骶管內麻醉聯合局部麻醉，碘伏棉球對肛周、肛管局部進行常規消毒，鋪巾、手指擴肛，外痔采取“V”型切除至齒狀線，血管鉗鉗夾內痔基底部、絲線雙重縫扎，切除內、外痔團，對創面進行止血，應用凡士林紗布填充引流；術后常規抗感染治療。觀察組：給予吻合器痔上黏膜環切術+外痔切除手術?；颊呷〗厥唬倒軆嚷?，碘伏棉球消毒術野，鋪巾、擴肛，置入肛鏡和肛門擴張器，取出肛門擴張器，縫扎固定肛鏡與肛周皮膚，置入肛鏡縫扎器，在齒狀線上方4 cm和3 cm位置采取普羅林縫線進行黏膜下荷包縫合；退出肛鏡縫扎器，將完全旋開尾翼吻合器的頭端置入兩荷包縫線的上方，固定縫線；勾線器將兩荷包縫線自吻合器兩側孔引出肛門外鉗夾，沿尾翼方向進行適度牽拉，將縫合的黏膜和黏膜下組織置入吻合器頭部套管；牽引兩荷包縫線同時旋緊尾翼，使紅色指示針至指示窗的綠色位置，使吻合器頭端4 cm刻度處于肛緣局部，再打開紅色保險按鈕，握住器械和手柄進行擊發，保持30 s，旋開尾翼3 / 4圈，晃動并退出吻合器；伸入肛鏡縫扎器觀察吻合口狀態，必要者采取3-0可吸收縫線縫扎止血；外痔切除痔核明顯突出組織；留置肛管引流管一條，術后常規抗感染治療。

1.5 觀察指標

（1）手術情況：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、創面愈合時間、住院時間。（2）疼痛評分：采取視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評價術后1 d、7 d患者肛門疼痛，分值范圍0～10分，患者獲得分數越高表明疼痛越嚴重。（3）肛管壓：在術前、術后1個月采取肛腸壓力檢測儀測定，排空大便，取屈膝屈髖位；連接全部的部件，將液體石蠟涂抹于儀器頂端，從肛門插入至直腸，測定肛管舒張壓、肛門靜息壓、肛管最大收縮壓。（4）并發癥情況：記錄兩組住院期間及術后3個月并發癥情況。

1.6 統計學方法

采取SPSS 19.0統計；以（±s）表示計量資料，進行t檢驗；以χ2檢驗處理計數資料，以（n，%）表示；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組的手術時間、術中出血量、創面愈合時間、住院時間明顯少于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組手術情況比較 （±s）

表1 兩組手術情況比較 （±s）

注：*表示P＜0.01

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL）創面愈合時間（d） 住院時間（d）對照組 32 33.04±5.29 44.93±6.65 25.81±3.99 6.85±0.90觀察組 36 21.09±3.37*21.74±4.10*12.09±1.81*4.47±0.62*t值 - 11.235 17.519 18.603 12.815 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組VAS評分比較

術后1 d，兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組VAS評分均顯著減少，且觀察組術后7 d的VAS明顯低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分比較（分，±s）

注：*表示P＜0.01

組別 例數 術后1 d 術后7 d對照組 32 5.56±0.73 2.04±0.28*觀察組 36 5.63±0.74 1.11±0.15*t值 - 0.392 17.336 P值 - 0.348 ＜0.01

2.3 兩組肛管壓比較

術后1個月，兩組肛管舒張壓明顯減少，肛門靜息壓、肛管最大收縮壓顯著增加，且觀察組術后1個月肛管舒張壓明顯低于對照組，肛門靜息壓、肛管最大收縮壓顯著高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組肛管壓比較（kPa，±s）

表3 兩組肛管壓比較（kPa，±s）

組別 例數 肛管舒張壓 肛門靜息壓術前 術后1個月 t值 P值 術前 術后1個月 t值 P值對照組 32 2.65±0.41 2.33±0.28 3.646 0.000 10.21±1.68 12.09±1.81 4.306 0.000觀察組 36 2.68±0.44 1.90±0.25 9.248 0.000 10.13±1.7 13.99±1.94 8.979 0.000 t值 - 0.290 6.691 - - 0.195 4.160 - -P值 - 0.386 0.000 - - 0.423 0.00 - -

2.4 兩組并發癥比較

觀察組的并發癥總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥比較

3 討論

痔的病理本質是肛門局部的靜脈叢發生瘀血、曲張，形成大量的靜脈團，分布于齒狀線上下，分別形成主內痔、外痔，甚至混合痔，以混合痔最為常見[9]。重度混合痔是混合痔發展的最終階段，由內痔脫出肛門外引起痔的嵌頓導致，不及時給予有效治療會嚴重影響患者的工作、生活質量[10-11]。重度混合痔是痔病中處理難度大的類型，手術治療是臨床首選[12]。傳統外剝內扎術是重度混合痔的常用治療術式之一，對單發或痔核孤立的重度混合痔效果好，但每次痔塊切除數量最多不可超過3個，且需保留一定皮橋，對肛管破壞性大，術后肛門疼痛明顯以及創口愈合慢，均易引起術后并發癥[13-14]。

吻合器痔上黏膜環切除術是當前臨床治療重度混合痔的常用術式，經由環形切除直腸黏膜及其下層，同時用吻合器吻合，可上提肛墊，能復位肛管區解剖結構；最大限度地保留肛墊生理解剖結構、直腸黏膜層，恢復內外括約肌活動的協調性，降低肛管內壓力，減少肛門失禁、肛門狹窄、精細控便障礙等并發癥發生；還能減輕對肛管皮膚的損傷，有利于術后自主排便功能的恢復；且術中切斷黏膜下層供血動脈，使痔的血供減少，從而通過萎縮痔核達到治療目的；具有創傷小、疼痛輕、恢復快等顯著優勢[15-16]。劉超等[17]的臨床研究發現，吻合器痔上黏膜環切術治療重度混合痔的療效明顯，且與傳統外剝內扎手術相比在手術時間短、術后恢復以及并發癥等方面效果更佳。治療結果顯示，觀察組的手術時間、術中出血量、創面愈合時間、住院時間明顯少于對照組；術后7 d，觀察組VAS評分明顯低于對照組；觀察組術后1個月肛管舒張壓明顯低于對照組，肛門靜息壓、肛管最大收縮壓顯著高于對照組；觀察組的并發癥總發生率明顯低于對照組。以上結果表明吻合器痔上黏膜環切術加外痔切除術治療重度混合痔的療效明顯，在術后疼痛、肛管功能以及術后并發癥方面均優于傳統手術[18]。

表3（續）

綜上所述，對于重度混合痔患者，吻合器痔上黏膜環切術+外痔切除術治療在治療效果和安全性方面均優于傳統外剝內扎手術。