“培土生金”法在兒童新冠肺炎恢復期中醫康復的臨床應用

戈佳磊　繆吉　徐婉儀　肖侃

【摘要】“培土生金”法誕生于 “五行相生”思想中，是其理論在臨床中的具體應用。其內涵為通過調節脾肺二臟關系，使生化有源，臟腑功能得以恢復，是應用調節脾胃功能來改善肺腸功能的一種治法。文章通過對兒童新冠肺炎（COVID-19）進行中醫病機分析，得出了其在恢復期的病機主要表現為肺脾氣虛證。并基于對脾肺二臟關系的理解結合小兒“肺臟嬌嫩，脾常不足”的生理特點，提出“培土生金”法可作為兒童新冠肺炎恢復期中醫康復的指導思想，并回顧了一例武漢兒童醫院康復科的COVID-19患兒中醫康復介入的診療過程，以期為同道開拓思路。

【關鍵詞】“培土生金”法;新冠肺炎;兒童;中醫康復

【中圖分類號】R247.9 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）23-0095-05

Clinical Application of “Pei Tu Sheng Jin” Method in the Rehabilitation

of TCM in the Recovery Stage of Children's COVID-19

GE Jialei¹MIAO Ji²XU Wanyi¹XIAO Kan¹

1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China;

2.Rehabilitation Department of Wuhan Children's Hospital，Tongji Medical College

Huazhong University of Science & Technology，Wuhan 430015，China

Abstract：The method of “Pei Tu Sheng Jin” is rooted in the thought of “five elements coexist”， which is the specific application of five elements theory in clinical practice. Its connotation is mainly to regulate the relationship between the spleen and the lung， to make the blood and blood biochemical active， and to restore the function of the viscera. It is a therapeutic method to improve the function of the lung and the intestine by regulating the function of the spleen and the stomach. COVID-19 in children is analyzed by TCM pathogenesis， and the main pathogenesis of the disease is lung and spleen deficiency syndrome. It is based on the understanding of the relationship between the two organs of spleen and lung and the physiological characteristics of children's delicate lung and spleen deficiency. It is suggested that the method of “Pei Tu Sheng Jin” can be used as a guiding principle for the rehabilitation of children with COVID-19 in the recovery stage. It also reviews the diagnosis and treatment process of rehabilitation intervention of a new crown child with a new case in Wuhan children's hospital rehabilitation department。

Key words：“Pei Tu Sheng Jin” Method; COVID-19;Children;TCM'Rehabilitation

2019年12月，一種新型冠狀病毒在湖北省武漢市引起了急性肺炎病例爆發，之后廣泛傳播在全國流行，該病毒目前被命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2），現如今世界各國的病例越來越多，疫情愈演愈烈，有全球大流行的趨勢。2020年2月世界衛生組織將其正式命名為COVID-19。該傳染病特點主要有起病隱匿，發病急驟，傳染性強，傳變迅速。起初兒童并不認為普遍易感，但隨著對該疾病的不斷認識，和兒童感染人數不斷增多，第五版國家指南^[1]，也將兒童列為易感人群之一。COVID-19兒童發病時與成人的典型癥狀不盡相同，癥狀常表現為發熱、干咳、乏力等癥狀，也可出現胃腸道癥狀如腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。雖然大多數兒童感染癥狀較輕，預后良好，但仍有部分危重病例在武漢被報道，因此兒童感染也應引起重視^[2]。兒童COVID-19目前現代醫學主要治療仍為支持治療及一般抗感染治療為主，暫無藥物證明其對此病具有特效性，且諸多抗病毒藥物對兒童具有一定的副作用，在臨床治療應慎用^[3]。中醫介入能有效改善輕度及中度患者癥狀，對于重癥患者的生命體征的改善也有一定的促進作用，且中醫介入對兒童的副作用小，接受度高，在臨床應用較方便，因此在此次兒童COVID-19的診療發揮了較為突出的作用。

1 兒童新冠肺炎的中醫病機及恢復期的治療大法

《瘟疫論原病》曰：“疫者感天地之癘氣此氣之來……，無論老少強弱，觸之者即病?！鼻以诓煌赜颍粫r期，大量患者，癥狀相似，也符合瘟疫“一氣一病”的特點。故學術界對于新冠肺炎的定義的意見比較統一，即疫病或瘟病^[4]。武漢水泊河流縱橫，濕氣較重，其性重濁，阻滯氣機，肺氣不宣，則見乏力、咳嗽，困阻脾陽，則見納差、腹瀉，入里化熱可見發熱，故此次中醫病名應為為濕疫，病位在肺、脾^[5]。一項發表在新英格蘭雜志的兒童新冠肺炎的流行病學分析指出兒童COVID-19的癥狀主要表現為發熱、乏力、咳嗽并兼有納差、腹瀉等胃腸道不適^[6]，這符合中醫學“濕”的發病特點。兒童感受濕疫毒邪之后，初期以邪遏衛氣為基本病理變化，濕屬陰邪，郁于肌表，繼而邪入氣分，聚于中焦則可見胸悶脘痞，惡心嘔吐，納差乏力等癥狀。蓋因小兒“陽常有余”的生理特點，濕疫入人體之后極易從陽化熱，從而導致濕熱蘊肺的證候，出現干咳、咽痛、舌紅苔薄黃等表現。多數COVID-19患兒的預后呈良好態勢，故此疫大多患兒表現為正盛邪退的順癥。少數重癥患者由于正邪相爭，邪勝則入里，直達營分，出現疫毒閉肺、甚至內閉外脫的證候。

患兒進入恢復期后，邪漸去而正虛?；純悍谓鹨褤p，肺病及脾，濕亦傷脾，中氣愈虛，導致脾肺兩傷。小兒不耐攻伐，前期多用清熱化濕之苦寒類藥，虛證亦加重，加之小兒“肺臟嬌嫩，脾常不足”的特點結合臨床觀察，得出后期多見于肺脾氣虛證，這也與來自廣州兒童醫院的一項中醫證侯的回顧性研究的結論相一致^[7]。中醫學認為脾屬土，肺屬金，兩者之間的關系為五行相生，肺氣充足與脾的運化有著密切的聯系。同時脾肺二臟在經絡上也有著密切的聯系，基于脾肺二臟的關系及兒童COVID-19恢復期的證候特點，“培土生金”法可作為恢復期的治療大法，作為恢復期患兒中醫康復的指導思想，并結合具體情況辨證施治。

2 淺談培土生金法內涵

五行相生理論是培土生金法的起源，也是其哲學基礎。而五行相生理論最初起源于春秋戰國時期的《管子》一書中，其書有云：“昔黃帝以其緩急作五聲，以正五鐘。一曰青鐘大音，二曰赤鐘重心，三曰黃鐘灑光，四曰景鐘昧其明，五曰黑鐘隱其?！保逍邢嗌乃枷刖腕w現在其對青、赤、黃、白、黑的排列當中?；谖逍邢嗌c臟象理論，《黃帝內經》首次闡釋脾與肺的相生關系，《素問·陰陽應象大論》曰：“脾生肉，肉生肺，脾主口……”，同時也探討了肺與脾在生理及病理上的聯系。《靈樞·經脈》 曰：“肺手太陰之脈， 起于中焦……”，可得出脾之精氣灌輸于肺，且兩者皆屬太陰，同氣相求?！端貑枴そ浢}別論》曰 ： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱……”，揭示了肺與脾協同調節人體水液代謝的生理功能。脾氣虛損常導致肺氣不足，脾虛則氣血生化無源且不能升清，從而導致肺氣不足。脾氣虛則運化功能失常，水液代謝障礙而出現“痰、濕”等病理產物，影響肺的宣發肅降，出現咳嗽咯痰等癥狀。肺病日久，也可使脾的運化功能障礙，出現納差、腹脹、食谷不化、腹瀉等表現，可作為“培土生金之法”的理論依據。《金匱要略》中應用麥門冬湯治療肺痿證，為此法應用之始祖，方中人參、大棗、粳米、甘草，四藥同用以可補脾益氣，然氣升清上注于肺，配合麥冬滋養肺胃之陰，以達培土生金之效。此后歷代醫家逐漸將此法從理論基礎向臨床轉化，并呈現出百花齊放的態勢^[8]。

隨著理論研究與實踐的不斷深入，培土生金法的內涵不斷被拓寬，補脾益肺不再是其代名詞，而成為一個狹義的概念。廣義的“培土生金”法有四層含義^[9]，其一，培者，益也，養也，即通過補益脾臟的方式，來使得肺氣生化有源，使虛損的肺臟的到恢復;其二，名為培土，實為調土，通過調節脾胃功能而治療肺氣的宣發肅降功能失常;其三，脾肺兩臟生理病理密不可分，培土同時亦要養金，所以培土生金之中含肺脾同治之理;其四，培土生金類方劑中君藥大多以調補脾胃為主，滋養后天，以固衛氣，補益肺衛，衛氣足，則邪不可干，也體現了此法“既病防變、病后防復”的治未病思想^[10]。

小兒臟腑嬌弱，外邪從口鼻而入多易侵襲于肺，肺失治節，衛外不固。而衛氣的生成有賴于脾的運化。小兒肺脾不足，若喂養不當，或它病牽連，損傷脾胃，飲食停滯，可致脾失健運、土不生金，則肺金虛損，衛外功能下降，而招致六淫之邪侵襲。小兒呼吸系統疾病大多病位在肺，所以涉及脾臟，肺脾同治成為治愈該類疾病的關鍵。此次疫情來勢兇猛，兒童雖癥狀較成人較輕，恢復期仍出現了肺脾氣虛的特點，所以“培土生金”法應成為其后期康復的主要指導思想。

3 培土生金法在兒童新冠肺炎中醫康復中的應用

中醫康復主張從整體出發，強調辨證論治與綜合治療，以期達到人體形神功能和社會活動能力的恢復，有著“整體康復、辯證康復、全面康復”的特點^[11]。中醫康復是一套“組合拳”，在此次疫情中，中醫康復將內服與外治相結合，形體康復與精神康復相結合取得了良好的效果。下面介紹以“培土生金”為指導思想的中醫康復在兒童COVID-19的應用。

3.1 中藥辨證施治 根據藥性不同，培土生金的方劑不外乎3大類：甘平、甘涼、甘溫3類。結合此次兒童新冠肺炎恢復期肺脾氣虛的特點，應選用甘平類方劑來治療新冠肺炎。參苓白術散作為甘平類的代表方劑，常應用于肺脾同虛，寒熱虛實錯雜的證候。本方以四君補脾胃之氣，配以扁豆、山藥、薏苡仁等淡滲利濕之品以滲濕止瀉，砂仁健脾行氣，貫通上下氣機，使吐瀉可止，桔梗為舟楫之藥，助脾升清，使肺氣生化有源。甘平類方劑多系四君加味，以平補脾胃為主，配以健脾行氣類藥物，使中州氣機得調，又佐以益肺之品，可收培土生金之效。隨著對新冠病毒病理研究的不斷深入，發現“細胞因子風暴”是此病毒引起肺部嚴重損傷的關鍵途徑?！凹毎蜃语L暴”的病理機制仍很模糊，但主流觀點認為免疫調控網絡失衡、負反饋的缺失和正反饋的不斷自我放大，使得多種細胞因子異常升高，最終導致細胞因子風暴。SARS-Cov、甲型 H1N1 流感病毒、禽流感病毒的重癥感染患者的血清中均發現 IL-17、IP-10、IL-6、G-CSF、GM-CSF 等細胞因子的水平顯著增高^[12]?，F代研究^[13]表明以參苓白術散為代表的甘平類方劑，可調節人體的免疫平衡，減輕以IL-2、IL-6為代表的細胞因子的釋放來減輕免疫失衡對肺部尤其是氣道的傷害，減輕氣道高反應性，加快肺部炎癥吸收，為培土生金類方劑在兒童新冠肺炎恢復期中的應用奠定了理論基礎。

3.2 中醫外治法 中醫外治法作為現階段中醫兒科康復的主力軍，在不斷的實踐中探索出了包括針灸、推拿、穴位貼敷等一系列康復手段手段。在此次兒童COVID-19的康復中亦起到了舉足輕重的作用。在針灸方面，以培土生金為治療大法，選穴須兼顧經絡和五輸穴的補瀉原則辨證選穴。取穴以手太陰肺經、足陽明胃經、足太陰脾經為主，施術原則為針補重灸。重點穴位主要有足三里、三陰交、太白、太淵、商丘、經渠等穴位。針灸可通過膽堿能免疫調節通路人體紊亂的免疫功能歸于穩態。有研究^[14]表明電針足三里可激活膽堿能免疫調節通路可以抑制內毒素血癥模型大鼠血清促炎因子 TNF-α、IL-6 的含量調節其體內的免疫內環境，增強其免疫耐受。對手太陰經與足陽明胃經中的穴位進行針刺、艾灸等操作可調節T細胞亞群數量的平衡，與炎癥相關細胞因子的釋放減輕氣道高反應性，減輕喘息癥狀。針灸對神經免疫通路的激活與調節，對內臟器官具有保護作用，使其一定程度上減少免疫損傷，在疾病的恢復期對受損器官起到修復作用。小兒推拿是在臟腑辨證的基礎上，通過對兒童體表經絡的刺激，達到調節臟腑氣血功能的目的。其手法輕柔，見效快，臨床上易于被患兒家長接受。以培土生金為指導思想的小兒推拿治療，體現在對中臟氣機的調節上^[15]。具體操作上，以順時針揉腹為核心，類似小兒推拿處方中的“君藥”，按揉中脘、天樞、闌門為臣，再佐以拇指后位捏脊法施術時注重刺激肺腧、脾腧、胃、大腸、腎腧。順時針揉腹的操作軌跡與消化系統的解剖位置大致相同，有研究表明按此法操作可促進胃腸平滑肌運動，減少腸胃的易激反應，平補脾胃，增強其運化功能。中脘為胃之募穴、腑會穴，屬任脈;天樞為大腸之募穴，屬胃經;闌門為經外奇穴、大腸經與小腸經交會穴，三者均居于中焦，合用治療胃腸疾病相得益彰，達到“培土”目的。脾虛得補，中臟得健。捏脊的施術部位在背部脊旁，乃督脈、夾脊穴位，足太陽膀胱經走行之處，督脈統領一身之陽氣，膀胱經中背腧穴的為臟腑精氣灌注于背部之處，三者位置鄰近，精氣互通，可激發全身陽氣和調節氣機的升降出入。研究^[16]表明捏脊法能有效增加尿中木糖-D的含量，這與四君子湯在動物實驗中機制相似，意味著提高腸道的吸收功能，同時能增加胃腸道蠕動，促其排空，消補兼施，改善脾胃功能。穴位敷貼與耳穴壓豆法都是藥物刺激與辨證選穴相結合，通過藥物對穴位的長效刺激來達到治療疾病的目的。穴位敷貼的穴位選擇與針灸大致相同，在小兒無法接受針灸治療時在一定程度上可替代針灸進行治療。通過對耳部穴位的長效刺激可以治療內科、外科、婦科多種疾病，患兒可選取以下常用耳穴：支氣管、肺、大腸、脾、胃、神門等穴位來調理疾病。以“培土生金“法為指導思想的中醫外治法治療兒童COVID-19恢復期的核心是調節胃腸道功能和提高免疫功能，體現了該法肺脾同治的觀點。

4 典型病例

蔡某，女，12歲6月。因“反復發熱伴頭痛、頭暈5天”，于2020年2月10日入武漢市兒童醫院。

病程與治療：患兒5天前接觸新型冠狀病毒肺炎家屬后出現發熱，最高達39.2℃，熱峰5～6次/日，不伴畏寒、寒戰，無流涕、打噴嚏，伴頭痛、頭暈，伴輕咳、無吐瀉，至我院門診就診，查肺部CT示右肺感染，肺上葉后段胸膜下小結節，新型冠狀病毒核酸陽性，門診遂以“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”收住院?；純喝朐簳r神清，精神尚佳，發熱微惡寒，最高體溫38.5℃，頭身困重，伴咳嗽，有痰不易咯出，胸悶倦怠，腹脹納呆便溏，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數，血常規示白細胞5.73×10⁹/L，淋巴細胞數4.47×10⁹/L，中性粒細胞百分比19.8%，淋巴細胞百分比69.8%，紅細胞4.58×10¹²/L，血小板215×10⁹/L;C反應蛋白24 mg/L;血清谷丙轉氨酶11.53 U/L，谷草轉氨酶24.42 U/L，肌酸激酶76.43 U/L，痰培養等病原學檢查無異常，予霧化吸入干擾素α-2b、靜脈滴注利巴韋林、頭孢替唑等抗感染治療，輔以物理降溫、補液等對癥治療，中醫辯證：濕熱郁閉，肺氣不宣，為濕熱閉肺證，治宜清肺開閉，利濕解毒。

處方：蜜麻黃9 g，杏仁（去皮）12 g，石膏15 g，生甘草9 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁15 g，豆蔻仁12 g，前胡12 g，桔梗12 g，僵蠶9 g，牛蒡子12 g。共5劑，每日1劑，早晚分服。

5天后熱勢漸退，但癥見神倦懶言，面白無華，易汗出，咳嗽無力，喉中有痰，脘痞腹脹，納呆便溏，舌淡紅苔白滑，脈細無力，遂停用抗感染等治療，中醫辨證為肺脾氣虛兼有濕滯，治以補脾益肺，醒脾利濕。

處方：北沙參15 g，茯苓12 g，麩炒白術12 g，生甘草9 g，生黃芪15 g，防風9 g，桑白皮12 g，瓜蔞皮12 g，辛夷12 g，白芷12 g共10劑，每日1劑，早晚分服。并配以針灸、耳穴、小兒推拿等中醫外治法。

第15天， 患兒癥狀好轉，無咳嗽咳痰，舌紅，苔薄白，脈稍數，連續兩次新冠肺炎咽拭子陰性，復查肺部CT提示炎癥較前片大量吸收，準許出院。出院后一周后隨訪患兒家屬，未訴異常。

按語：患兒感受濕邪，清陽閉阻，肺失清肅，痰濕與熱相和聚于體內，肺氣不利，則見咳甚，胸悶倦怠，濕熱蘊于脾胃，恐致臟腑運化失司，氣機不暢，則見腹脹納呆便溏，大便不爽，所以立法清肺開閉，利濕解毒，以麻杏石甘湯合三仁湯加減。二診時患兒熱勢已去，但石膏藥性大寒，久用恐傷脾胃，麻黃辛溫發散，多用恐耗氣傷津，且患兒久病體虛所以氣虛為主，后期以參苓白術散合玉屏風散加減，治以補脾益肺，醒脾利濕。

5 小結

COVID-19疫情形勢持續向好，疫情現階段已得到基本控制，除了嚴密的防控措施外，很大程度上得益于中醫藥在其診療的全程介入。中醫康復作為中醫特色治療方式，以中醫基礎理論為原則，辨證施治，其結合了“內服、外治、導引功法、情志療法”等手段，針對兒童新冠的臨床特點，結合臨床實際進行綜合康復，在整個康復過程中形體與精神的康復并重，且將兩者有機結合起來，阻止病情加重，加快患兒病情康復，體現了整體康復、全面康復的特點?！芭嗤辽稹狈ǜ谖逍?，以藏象理論為基礎，經歷了從機械理論到臨床應用的轉變，歷代醫家對此法的運用用主要體現在遣方用藥上，其在此次兒童COVID-19的中醫康復全方位應用是其應用范圍的拓展和延伸，也是辨證康復的體現。脾肺在生理相生，病理相互影響，中醫康復結合培土生金法通過陰中求陽，固本培元，以鼓邪外出，無攻伐太過之弊，同時可調節患兒免疫內環境，使疾病向愈，副作用少，易于接受，對于兒童COVID-19恢復期的康復具有一定優勢，值得推廣。

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（收稿日期：2021-04-19 編輯：徐 雯）