隔藥餅灸預防紫杉醇聯合卡鉑化療患者骨髓抑制的效果觀察

宮園,楊麗華,侯慶梅

惡性腫瘤發病率呈現逐步上升趨勢，化療是目前主要治療手段之一[1]。紫杉醇聯合卡鉑方案在臨床中廣泛應用于肺癌、乳腺癌、卵巢癌等疾病化療，然而研究顯示，使用紫杉醇的患者中47%出現Ⅲ～Ⅳ級中性粒細胞減少[2]，應用卡鉑的患者中13.2%～45.7%出現不同程度的骨髓抑制[3]。嚴重的骨髓抑制可導致治療中斷，延緩化療進程，進而影響治療效果及患者生存質量，甚至縮短生存期。目前針對化療引起的骨髓抑制,主要在發生后皮下注射重組人粒細胞刺激因子或重組人白介素，藥物不僅費用較高，還易產生肌肉骨骼酸痛等不良反應。中醫學認為，骨髓抑制與邪毒藥毒侵襲，正氣不足、腎精虧損等有關，其病位在髓。《素問》有云：“腎主骨生髓”“髓者，骨之充也”，髓乃腎中精氣所化，藏于骨中，故髓與腎有著最為密切的關系。已有研究證實，通過補腎法可增加外周血中白細胞、血小板計數[4-5]，但臨床多為內服補腎類中藥湯劑，化療患者常伴隨惡心嘔吐、不思飲食等不良反應，內服中藥湯劑具有一定的局限性。本研究擬采用補腎類中藥外用預防骨髓抑制，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2020年4～12月在我院腫瘤科就診化療患者。納入標準：①經病理學檢查確診為惡性腫瘤，分期[6]為Ⅰ～Ⅳ期；②擬行紫杉醇聯合卡鉑方案化療；③化療前3個月內未出現骨髓抑制癥狀或僅有Ⅰ度骨髓抑制(參考抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準[7])；④年齡18～75歲；⑤無嚴重心、肝、腦、腎等器質性損害及骨髓造血功能障礙；⑥卡氏功能狀態量表(KPS)評分≥60分；⑦預計生存期6個月以上；⑧簽署知情同意書。排除標準：①無法配合施灸；②伴有其他嚴重軀體性疾病；③合并血液系統腫瘤；④近期(2周)內接受放療或其他有創治療；⑤妊娠期婦女。剔除標準：①研究期間出現嚴重不良反應或病情變化，不能繼續治療；②依從性差，因患者原因終止治療；③研究過程中失訪或數據收集不全。共納入80例患者，按隨機數字表法分為干預組及對照組，每組40例。干預組患者研究過程中因無法忍受艾灸氣味終止治療3例，對照組患者因未來院隨訪且電話未接通，無法最終收集數據2例，均予以剔除。最終干預組37例、對照組38例完成全程研究。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已獲江蘇省中醫院倫理委員會審批(2020NL-015-02)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組行常規治療及護理。①病情觀察：觀察患者在治療過程中有無惡心、嘔吐、腹瀉、手足麻木等毒副反應，一旦發生不良反應立即向醫生匯報并協同處理。②支持治療：依據《臨床腫瘤內科手冊》[8]，患者在化療過程中一旦發生重度骨髓抑制(Ⅲ～Ⅳ度)，即相應給予重組人粒細胞刺激因子300 μg/d皮下注射，或重組人白介素-11 3 mg/d皮下注射。③心理護理：重視患者心理，及時反饋患者的身心情況，督促其積極配合治療。④健康教育：結合其自身情況指導正確的飲食、生活起居、活動等，提高自我管理能力。同時向家屬說明家庭理解支持的重要性，鼓勵其積極參與患者的飲食、生活起居和活動計劃的實施。干預組在對照組基礎上，由經過我院護理部培訓考核，取得中醫護理治療師資質的4名護士給予隔藥餅灸治療；同時，若患者發生Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，處理方法同對照組。①灸餅制備：選取補腎類中藥補骨脂30 g、淫羊藿30 g、巴戟天20 g、山茱萸20 g碾細成粉狀,制成8枚厚2～3 mm、直徑20 mm左右的圓型藥餅，現做現用，并用20 mL一次性使用無菌注射器針頭在藥餅上均勻刺20個左右的小孔。取適量艾絨，通過自制模具，制作成直徑、高度均為15 mm的艾炷，并將艾炷放置于藥餅上。②取穴標準：參考相關文獻[9]確定選穴處方，并經腫瘤科主任醫師確定，按照《經穴部位》[10]中的定位標準，取主穴命門、腎俞，配以足三里、大椎、膈俞。③操作要點與施灸時間：點燃藥餅上的艾炷施灸，以每炷燃盡無熱感為度。自患者化療前1 d起給予隔藥餅灸，每日1次，每日9:00施灸，每次每穴8～10 min，每穴灸3壯(即3個艾炷)，連續治療至化療開始后第14天(化療開始后第1天指化療次日，共干預16 d)。施灸過程中患者感覺太熱，可用鑷子將灸餅拿起片刻再繼續，同時注意保暖，避免過饑或過飽，可飲適量溫開水，有利于氣血運行。施灸后不可冷水洗浴、洗手，如有汗出，用毛巾擦干或熱水洗浴。若干預期患者出院，則在擬出院前3 d由中醫護理治療師對其家屬行隔藥餅灸培訓。選擇依從性高的家屬作為操作實施者，第1天培訓藥餅及艾炷制作方法、操作步驟及要點、注意事項等。第2天及第3天在培訓者的指導下，由家屬進行2次現場操作，確定家屬掌握操作方法及要點后方可居家行此項操作。建立患者微信群，居家操作期間由中醫護理治療師定期通過電話、視頻等方式進行隨訪。本研究37例患者在隔藥餅灸過程中均未發生不良反應。

1.2.2評價方法 ①血常規檢測：分別于化療前1 d，化療開始后第1、7、14天抽取患者外周血進行白細胞、中性粒細胞、血小板計數檢驗。②骨髓抑制分度：按照抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準[8]，對化療開始后第7、14天血常規檢測主要指標進行骨髓抑制分度，以同一患者各項指標中骨髓抑制程度最嚴重的分度確定為該患者的骨髓抑制分度。③抗骨髓抑制藥物使用情況：化療開始后7、14 d內使用重組人粒細胞刺激因子、重組人白介素-11情況。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數據處理，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組化療前后主要血常規指標比較 見表2。

表2 兩組化療前后主要血常規指標比較

2.2兩組化療后骨髓抑制程度比較 見表3。

表3 兩組化療后骨髓抑制程度比較 例

2.3兩組抗骨髓抑制藥物使用情況比較 見表4。

表4 兩組抗骨髓抑制藥物使用情況比較 例

3 討論

3.1隔藥餅灸能有效穩定化療后外周血細胞計數水平 《靈樞·官能》中指出“針所不至，灸之所宜”，《外臺秘要》亦有記載“至于火艾，特有其能，針、藥、湯、散皆所不及者，艾為最要。”研究表明，艾灸過程中的溫熱效應與紅外輻射對皮膚產生的作用刺激腧穴，通過調節神經體液及影響免疫，可顯著提高外周血白細胞、中性粒細胞數量，增強機體免疫力[11]。本研究結果顯示，干預組化療開始后第7、14天外周血白細胞、中性粒細胞計數水平顯著高于對照組(均P<0.05)。這一結果與王建楠等[12]對化療期胃癌患者行隔藥餅灸的結論一致。分析原因，可能與艾灸升高骨髓組織內Notch信號通路相關蛋白的表達，激活其通路，從而使外周血白細胞計數恢復至正常[13]相關。本研究還發現，干預組化療開始后第7、14天血小板計數水平顯著高于對照組(均P<0.05)，與高月[14]對肺癌患者化療后毒副反應的觀察，認為通過隔藥灸可抑制化療后患者白細胞、血小板減少的結果一致。隔藥餅灸將藥、灸、穴三者相結合，能夠發揮灸法與藥物的雙重作用，形成其獨特的治療途徑。艾灸燃燒產生的熱效應及紅外輻射，通過中藥透皮吸收，經腧穴進行傳導，刺激皮膚感受器，從而影響機體細胞組織代謝及神經系統功能，進而產生了隔藥餅灸的“綜合效應”[15]，達到扶正固本、消瘀散結、滋陰補腎、益氣生血等功效。

3.2隔藥餅灸能減少化療患者抗骨髓抑制藥物的使用 化療患者骨髓抑制以外周血白細胞、中性粒細胞、血小板計數下降為主要表現。針對白細胞及中性粒細胞下降，現代醫學主要使用粒細胞集落刺激因子或巨噬細胞集落刺激因子治療[16],其主要作用機制為促進造血細胞分裂、增殖、分化、成熟。針對血小板下降，臨床常用白介素-11、血小板生成素、促血小板生成素等進行治療，此類藥物主要作用機制為刺激骨髓內巨核細胞成熟，進而促使血小板增殖分化[17-18]。本研究干預組在化療后14 d內重組人粒細胞刺激因子使用率顯著低于對照組(P<0.05)，化療后7、14 d內使用重組人白介素-11率顯著低于對照組(均P<0.05)。與陳澄澄等[19]對化療患者行艾灸預處理后抗骨髓抑制藥物使用減少的結果一致。基于“腎主骨生髓”理論，采用補腎法為指導思想的隔藥餅灸，可有效緩解外周血白細胞、中性粒細胞、血小板計數下降，從而減少抗骨髓抑制藥物的使用。劉錦芮[20]研究發現，通過溫和灸能有效刺激并保護骨髓造血機能。藥餅采用補骨脂、淫羊藿、巴戟天、山茱萸這四味臨床常用補腎類中藥制成。補骨脂性溫、味辛，歸脾、腎經，可補肝益腎、溫脾助陽；淫羊藿可補腎陽、強筋骨,主要成分為異戊烯基黃酮，能促進造血功能及免疫功能[21]；巴戟天性微溫，味甘、辛,為“補腎陽之要藥”；山茱萸有澀精固脫、滋補腎陰之功。四藥陰陽并補，補腎則髓滿血長，氣血生化不竭。本研究在文獻分析的基礎上，選擇具有補腎作用的主穴：命門、腎俞，配以足三里、大椎、膈俞[9]。命門屬于督脈，穴名含義為生氣出入通達及生命維系之處，可溫腎補虛，培元益氣[22]；腎俞穴為臨床常用背俞穴之一,與腎臟相應,是腎氣在背部輸注傳導之處。研究顯示,艾灸腎俞穴能產生補腎益髓、活血化瘀等功效[23-24]。足三里穴屬足陽明胃經的合穴，除可健脾和胃、補腎益氣外，更有扶正祛邪、治療虛勞諸證之功。研究證明艾灸治療骨髓抑制使用頻次最高的穴位即為此穴[25]。大椎穴為手足三陽經和督脈交會穴，是督脈上通下達的關鍵，灸之可益氣固表，振奮全身陽氣，促進氣血生化[26]。膈俞穴為八會穴之血會，有化生血液的功效[27]。這5個穴位為艾灸治療放化療骨髓抑制的常用穴位[25]，本研究涉及的疾病病位均集中于臟腑，選穴大多集中于軀干部，體現了經穴臟腑的相關性，既能補腎益氣，氣血生長，又有扶正抗瘤之功，進而減少化療患者抗骨髓抑制藥物的使用。

3.3隔藥餅灸可一定程度減輕骨髓抑制程度 骨髓抑制是化療過程中常見的毒副反應。中醫學認為化療所致的骨髓抑制屬于“虛勞”“血勞”等病證范疇[28]，與腫瘤患者受癌瘤邪毒積累及化療藥毒所傷，導致骨髓不充，腎精虧虛，髓虛則精血不能復生，氣血生化乏源，全身失養有關。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，髓生精，精生血。《景岳全書》有云：“血即精之屬也，腎為水臟，主藏精而化血”，精血同源，腎氣足則精血旺，腎氣虛則精血竭，故補腎可使氣生血長，骨滿髓充。表3顯示，干預組化療開始后第7、14天骨髓抑制程度相對輕于對照組，但差異無統計學意義(均P>0.05)，可能與對照組抗骨髓抑制藥物使用率較高有關，改善了骨髓抑制程度，間接說明隔藥餅灸預防紫杉醇聯合卡鉑方案致骨髓抑制的效果。湯匯涓等[29]研究顯示，以補腎填精為骨髓抑制的主要治法，可改善化療后骨髓抑制毒性。徐俊偉等[4]運用“益腎壯督、養髓填精法”，益腎陽，補督脈，滋養精血，治療骨髓抑制取得顯著效果。

4 小結

基于“腎主骨生髓”理論，采用補腎法為指導思想的隔藥餅灸可預防紫杉醇聯合卡鉑方案化療患者外周血細胞計數降低，在一定程度上減輕骨髓抑制嚴重程度，減少抗骨髓抑制藥物使用。隔藥餅灸作為常用的中醫外治法，具有操作簡便、取材方便、價格低廉、相對安全(本次研究中干預組患者均未發生燙傷、皮膚破潰、過敏等不良反應)的特點。本研究觀察時間較短、樣本量小，可開展多中心大樣本研究進一步證實其效果。