富血小板血漿對老年膝骨關節炎假體置換術療效的影響

胡文雄 蔣家正 李華 謝幼專

(1海南西部中心醫院骨科，海南 儋州 571799；2上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科)

膝骨關節炎是一種以骨質增生、骨贅形成等為病理特征的退行性關節病變，其發病與年齡呈正相關。終末期膝骨關節炎最有效的治療手段為人工全膝關節置換術(TKA)，可明顯恢復患者膝關節功能及減輕疼痛，效果顯著，但TKA是一種創傷性手術，術后出血多，持續性失血可導致創面愈合減慢，從而對患膝關節功能恢復造成影響〔1〕。富血小板血漿(PRP)富含多種生長因子，其在調控細胞分化、再生中發揮重要作用〔2,3〕。PRP治療可減少切口出血量，促進創面愈合〔4〕。本研究重點探討老年膝骨關節炎患者置入假體后接受PRP治療和未接受PRP治療的臨床療效及其對生物力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月至2018年7月在海南西部中心醫院骨科行TKA治療的70例終末期膝骨關節炎患者作為受試對象。納入標準：①均符合終末期膝骨關節炎相關診斷標準〔5〕；②臨床保守治療效果均不佳；③均為單膝患病；④資料齊全，且年齡≥60周歲。排除標準：①合并下肢其他關節功能障礙者；②既往有膝關節外傷史；③無法耐受TKA治療；④伴有嚴重肝、腎等臟器功能障礙者；⑤伴有精神或語言障礙者。按照患者意愿將70例患者分為研究組和對照組，其中研究組接受PRP治療，對照組不接受PRP治療，而給予常規治療方案。研究組32例，男13例，女19例，年齡60～75歲、平均年齡(67.12±6.89)歲，病程3～15年，平均病程(7.25±2.10)年，左膝15例、右膝17例；對照組38例，男16例、女22例，年齡60～75歲、平均年齡(67.53±7.08)歲，病程3～16年，平均病程(7.91±2.46)年，左膝18例、右膝20例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書，且兩組患者一般資料相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2PRP制備 TKA開始前，使用美精技醫療器械(上海)有限公司設備和器械制備PRP。無菌條件下抽取患者50 ml肘前靜脈血，置入含6 ml枸櫞酸鈉離心管中抗凝處理。采用二次離心法：首先在1 500 r/min離心機中離心10 min，吸取全部上清液至交界面下3 mm，并移至另一無菌試管中，不含抗凝劑；其次在2 000 r/min離心機中離心10 min，棄除上層3/4血漿，剩余即為PRP。取2 U血凝酶(生產廠家：蓬萊諾康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20041418)用生理鹽水稀釋至1 ml，并與12 ml的PRP混合，裝入噴涂專用工具中備用。

1.3手術方法及術后處理 兩組患者TKA均由同一組骨外科醫師完成。全麻后指導患者取平臥位，術中使用氣囊止血帶止血，于膝關節正中髕旁側入路，切除增生的滑膜、前后交叉韌帶、半月板等，松解軟組織，使伸屈間隙平衡；依據患者情況置入膝關節置換固定平臺假體(FB)和旋轉平臺假體(RP)〔均由美精技醫療器械(上海)有限公司提供〕，牽引下復位，并用骨水泥固定假體。研究組在關閉切口前取12 ml PRP與2 U血凝酶混合并稀釋至1 ml，使用噴涂專用工具將與血凝酶混合的PRP噴涂關節囊及切口周圍，而對照組采用相同的方法噴涂相同劑量的生理鹽水與血凝酶，噴涂完成后放置引流管，縫合切口。術后24 h內拔除引流管，并給予常規抗生素預防感染至術后第3天，術后第2天開始進行康復訓練，可在醫護人員陪護下適當下床鍛煉，并依據患者恢復情況逐日增加活動量，當患膝屈曲達90°、伸直達0°時，即可出院。患者出院后每3個月定期復診1次，直至術后第2年。

1.4觀察指標 ①觀察兩組患者手術相關指標：包括切口長度、手術時間、術中失血量和術后引流量。②膝關節功能情況：分別于術前、術后6個月、末次隨訪時使用美國膝關節協會評分(KSS)系統評價患者膝關節功能。KSS共100分，分值越高提示膝關節功能越好。③疼痛情況：分別于術前、術后6個月、末次隨訪時使用視覺模擬評分(VAS)評價患者膝關節疼痛程度。VAS總分為10分，0分表示無痛，得分越高提示患者膝關節疼痛越嚴重。④膝關節生物力學角度情況：患者均攝膝關節正側位X線片，并由兩位接受過專業培訓的骨科醫生共同評估股骨角、脛骨角及股脛關節內外側間隙比值。股骨下段軸線與股骨遠端關節面連線所成外側夾角即為股骨角；脛骨上段軸線與脛骨近端關節面連線所成外側夾角即為脛骨角；測量內、外側股骨與脛骨之間的關節間隙，并計算股脛關節內外側間隙比值。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗、采用重復測量方差分析、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 兩組切口長度、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，而研究組術中失血量和術后引流量顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組手術前后KSS評分比較 術后6個月研究組KSS評分顯著高于對照組(P<0.05)。術后6個月、末次隨訪兩組KSS評分均明顯高于術前(P<0.05)，末次隨訪兩組KSS評分均顯著高于術后6個月(P<0.05)。見表2。

2.3兩組手術前后VAS評分比較 術后6個月、末次隨訪研究組VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。術后6個月、末次隨訪兩組VAS評分均明顯低于術前(P<0.05)，末次隨訪兩組VAS評分均顯著低于術后6個月(P<0.05)。見表3。

表2 兩組手術前后KSS評分比較分)

表3 兩組手術前后VAS評分比較分)

2.4兩組手術前后股骨角比較 術后6個月、末次隨訪研究組股骨角均顯著低于對照組(P<0.05)。術后6個月、末次隨訪兩組股骨角均明顯低于術前(P<0.05)，末次隨訪兩組股骨角均顯著低于術后6個月(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后股骨角比較

2.5兩組手術前后脛骨角比較 術后6個月、末次隨研究組脛骨角均顯著低于對照組(P<0.05)。術后6個月、末次隨訪兩組脛骨角均明顯低于術前，末次隨訪兩組股骨角均顯著低于術后6個月(P<0.05)。見表5。

2.6兩組手術前后股脛關節內外側間隙比值 末次隨訪兩組股脛關節內外側間隙比值均明顯高于術前(P<0.05)。見表6。

表5 兩組手術前后脛骨角比較

表6 兩組手術前后股脛關節內外側間隙比值

3 討 論

TKA是臨床用于治療膝骨關節炎最常見的措施，置換假體類型主要為FB、RP，術中均需切開軟組織以大面積截取股骨、脛骨，致使術中大量失血，影響切口愈合，一旦發生感染將可能導致手術失敗，甚至患肢殘疾〔6〕。因此，TKA術后如何促進切口愈合已成為臨床研究重點，以加快膝關節功能恢復。

PRP是由全血經離心后所得，近年來逐漸用于治療膝骨關節炎，操作簡便、經濟，是目前研究熱點〔7〕。PRP主要成分為血小板、纖維蛋白和白細胞，其中血小板含量是普通全血的3倍以上〔8〕。PRP通常需激活劑活化，如血凝酶等，活化后將釋放出血小板衍生生長因子(PDGF)、血管內皮生長因子(VEGF)、結締組織生長因子(CTGF)、轉化生長因子(TGF)-β等一系列生長因子，在組織修復過程中具有重要作用〔9〕。其中PDGF參與蛋白多糖、膠原的分泌與合成，VEGF是血管生成的重要調節因子，CTGF具有支持血管生成作用，而TGF-β可誘導Ⅱ型膠原蛋白分泌，均在軟骨再生中發揮重要作用〔10〕。王一帆等〔11〕研究報道，應用關節腔內注射PRP治療膝骨關節炎療效顯著，能有效緩解患者臨床癥狀。蘇柯等〔12〕研究報道，膝骨關節炎患者關節腔內聯合軟骨下骨的松質骨內注射PRP，可明顯改善患膝關節功能，緩解膝關節疼痛。此外，張海森等〔13〕研究發現，關節腔注射PRP治療后，各時間點KSS評分均明顯高于治療前，VAS評分均顯著低于治療前。

本研究結果說明PRP對老年膝骨關節炎行假體置換術患者可有效降低術中失血量和術后引流量，而對手術時間及切口長度無影響；且老年膝骨關節炎患者行FB或RP置換術后，噴涂PRP可能更有利于膝關節功能恢復，考慮可能與PRP可有效修復損傷組織有關；兩組患者VAS評分高低依次為術前、術后6個月、末次隨訪時，提示噴涂PRP可能更有助于緩解老年膝骨關節炎患者行FB或RP置換術后膝關節疼痛情況。研究發現〔14〕股脛關節內外側間隙比值與膝骨關節炎患者軟骨退行程度呈正相關，X線上顯示股脛關節內外側間隙越窄，患者關節軟骨可能越薄。本研究提示PRP治療可能使FB或RP置換術患者的膝關節更符合生物力學要求。

綜上所述，PRP治療可有效改善老年膝骨關節炎行假體置換術患者的膝關節功能和疼痛情況，且對膝關節生物力學平衡具有積極作用。本研究樣本量相對較小，可能對結果造成一定影響，需增加樣本量進行驗證。