陳文慧教授從肝論治腹瀉型腸易激綜合征探析

段曉娟 鄧春 王歡黎 戴平華 陳文慧

摘要：隨著工作壓力和生活環境的改變，腸易激綜合征發病率逐年升高，臨床上以腹瀉型腸易激綜合征較為多見，此病纏綿難愈，易反復發作，影響患者生活質量。導師陳文慧教授根據多年的臨床經驗，認為本病常見于情志致病，情志失調導致肝疏泄失常，影響脾胃運化而生濕、化熱、傷陰等，進而影響腸腑功能而發為本病。從疏肝健脾、平肝利濕、柔肝止瀉三法論治，治法獨特，用藥精簡，臨床上療效頗佳。

關鍵詞：腹瀉型腸易激綜合征;從肝論治;探析

中圖分類號：R256.34?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0004-03

腸易激綜合征（IBS）是一種反復腹痛，并伴排便異常或排便習慣改變的功能性腸病[1]。臨床上可表現為腹瀉型、便秘型、混合型、不定型等，以腹瀉型最為多見，癥狀表現為腹瀉、腹痛，可以合并上消化道癥狀或其他系統癥狀，部分患者可伴有明顯的焦慮、抑郁傾向，常無特異性臨床體征[2]。現代醫學從胃腸動力障礙、腦-腸軸功能紊亂、內臟高敏狀態、精神心理因素等多角度揭示腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）的病理機制。在西醫治療方面尚無特效藥物治療，主要以調整飲食結構、促進胃腸動力、緩解腸道痙攣、調節腸道菌群、抗抑郁焦慮等對癥治療為主，臨床療效不穩定，易反復發作。中醫藥通過辨證施治，在臨床實踐中治療此病療效優勢顯著。

導師陳文慧教授，博士研究生導師，云南省名中醫，從事中醫臨床、教學、科研30余年，有豐富的臨床經驗，在治療消化系統疾病方面有較深的造詣，臨床療效顯著。筆者有幸師從陳文慧教授學習，受益頗深，現將陳文慧教授的診治腹瀉型腸易激綜合征的經驗總結如下。

1 病因病機

根據本病的臨床表現，將其歸屬于中醫學“泄瀉”、“腹痛”范疇[1]。本病致病因素較多，導師認為本病最主要的病因為情志失調，病位與肝密切相關，亦與飲食不節、先天不足、后天失養等有關。現在社會環境中，工作、學習壓力較大，大部分人常處于精神高度緊張狀態，過于謀慮，或因此病反復發作，患者過于擔憂，甚者可伴隨焦慮或抑郁狀態，導致肝疏泄失常。《張珍玉醫案醫論醫話集》提出：“肝之疏泄失常，分為太過、不及兩端，疏泄太過……稱肝氣逆，疏泄不及……稱肝氣郁。”肝郁氣滯，木郁不達則木不疏土，土失納運，濕濁內生，下趨腸腑則發為泄瀉，正如清代唐容川《血癥論》中記載“木之性土于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化;設肝之清舊不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”。長期肝郁氣滯，郁久化火，或暴怒傷肝，肝陽亢盛，肝氣橫逆犯脾，脾虛生濕，濕從熱化，下迫大腸發為熱瀉[3]。肝旺日久可耗散肝陰，肝陰不足，失于濡養固澀，則可加重腹痛泄瀉。病久陰損及陽，陰陽兩虛，病程長久難愈。病初以肝郁脾虛為主，逐漸生濕、化熱、傷陰、陰陽兩虛，為疾病發生發展的過程。

2 治療經驗

2.1 疏肝健脾 肝主疏泄，調暢全身氣機，促進脾胃運化，肝疏泄不及而表現為抑郁不通者，為肝郁，肝失調暢，脾失運化，形成肝郁脾虛證，通過文獻證候要素研究證實肝郁脾虛證為IBS-D最常見的證型[4]。有研究發現[5]，腹瀉型腸易激綜合征的肝郁脾虛證的發病機制與現代醫學中免疫失調、血流障礙、胃腸功能紊亂、腦腸肽異常等方面有諸多契合點。針對木不疏土或土虛木乘，則用疏肝健脾法，如趙獻可的《醫貫》中提及：“世人皆曰木克土，而余獨升木以培土”，即通過升達肝木之氣來培補中焦脾土。導師常用小柴胡湯來疏泄肝郁，既可疏肝又可健脾，郁去則脾胃之困自除，再合用參苓白術散加強健脾之功，又可滲濕止瀉。如情志抑郁不舒較重，肝郁明顯者，則加佛手、青皮、枳殼、炙香附等加強疏肝理氣作用，肝木暢達則可推動脾土運化。如脾濕較重者，則加藿香、菖蒲、蒼術等芳香之物加強燥濕之功。王淼蕾等[6]通過動物實驗研究發現疏肝健脾法可降低肝郁脾虛型IBS-D大鼠腸道通透性，進而改善大鼠腹瀉癥狀。

2.2 平肝利濕 情志過極，肝疏泄太過，如暴怒傷肝，或肝郁日久而化火，皆可致肝氣旺盛而發生氣逆。肝氣逆除表現為氣血上沖頭目之外，還可表現為橫逆脾胃之像，如腸鳴泄瀉、脘腹脹痛、反酸嘈雜等。肝旺乘脾，脾虛運化無權，濕邪內生，濕從熱化，濕熱蘊結下趨腸腑，如《素問·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱”，表現為腸鳴腹痛、腹瀉、瀉下急迫臭穢等熱瀉之像，可歸于肝旺脾虛濕盛。導師常用天麻、鉤藤、菊花、郁金、生牡蠣、生龍骨等清肝平肝之藥消除肝逆之氣，用黨參、茯苓、白術四君之類扶助脾土運化以助化濕，合用葛根芩連湯以清蘊于腸道之濕熱。如濕重者，加砂仁、陳皮、法半夏等健脾燥濕，同時制約芩連苦寒之性。如熱重者，則加大黃、馬齒莧等清熱燥濕。胡珂教授在臨證中也認為肝旺脾虛型泄瀉多見，治以“瀉肝健脾”法，療效可觀[7]。

2.3 柔肝止瀉 肝屬剛臟，肝主藏血，體陰而用陽，若疏泄太過、肝郁化火或謀慮過度，損傷肝體，耗散肝陰。肝陰不足，失于濡養，則疏泄功能無物質保障，可加重肝郁或肝逆，致使久瀉不止;機體絡脈失于肝陰濡養，可出現脘腹、脅肋等隱痛不休，正所謂“不榮則痛”。導師常用白芍、炙甘草養肝陰止腹痛;用烏梅、焦山楂酸甘化陰，止久瀉;仙鶴草入肝經，可收斂補虛，用以補肝血養肝陰，止久瀉久痢。如久瀉損傷陰液，陰損及陽，可見畏寒喜暖、腰膝酸冷等，則加杜仲、桑寄生、菟絲子等用以陰陽雙補，助肝行氣;若陽虛內寒甚者，可見脘腹冷痛、四肢不溫等，則用姜、附之類以溫中散寒。柔肝止瀉法不用拘泥于特定證型，凡有久瀉者，應盡早使用，以防津液損傷，輕者造成泄瀉遷延日久，重者造成厥、脫等危證。部分學者對成分不同的柔肝止瀉湯進行臨床研究，皆發現其可改善慢性腹瀉的癥狀[8-9]。

3 典型病案

羅某某，男，50歲，2020年8月30日因“反復腹痛、腹瀉20余年”前來就診，患者20余年前無明顯誘因出現腹痛、腹瀉，大便日行2～5次，質稀，夾帶黏液，曾多次到各醫院就診，多次行腸鏡檢查示：大腸黏膜未見異常，診斷為：腹瀉型腸易激綜合征，予口服“雙歧桿菌、匹維溴銨等”治療，癥狀緩解不明顯。刻下癥見：腹痛隱隱，腹痛欲瀉，大便日行4～5次，質稀，夾帶黏液，納眠可。查：面色萎黃，眉頭緊蹙，舌淡紅，苔薄膩，脈弦緩。診斷：泄瀉病（肝郁脾虛證），以疏肝健脾，滲濕止瀉為治則，處方：醋炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏15 g，防風10 g，炒白芍15 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，蓮子30 g，黃連6 g，干姜6 g，烏梅6 g，仙鶴草15 g，馬齒莧15 g，炙甘草10 g，6劑，配方顆粒，共36袋，溫水沖服，1日3次，1次1袋，服藥期間忌酸冷，飲食宜清淡富有營養易消化。

2020年9月27日二診，患者訴：大便情況改善，大便先干后稀，日行2～3次，仍夾帶黏液，腹痛稍緩解，納眠可。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。處方：醋炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏15 g，防風10 g，炒白芍15 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，蓮子30 g，黃連6 g，干姜6 g，仙鶴草15 g，馬齒莧15 g，炙甘草10 g，白附片15 g，芡實30 g，6劑，配方顆粒，服藥方法及醫囑同上。

2020年12月20日三診，患者剛進診室便面露喜色訴到：大便情況已明顯改善，大便日行2次，質可，未見黏液，偶感腹痛，口干，舌尖灼熱感，納眠可。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦數。處方：醋炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏15 g，炒白芍15 g，防風10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，山藥30 g，蓮子30 g，黃連6 g，陳皮10 g，仙鶴草15 g，炙甘草10 g，砂仁5 g，石菖蒲15 g，竹茹6 g，6付，服藥方法及醫囑同上。

按：此患者病史較長，病情反復，常為此病擔憂而各處就診，憂郁之色露于面，肝郁不舒，脾失運化，濕邪內生，直趨腸腑而下，故見泄瀉、大便夾帶黏液。木不疏土，氣機不暢，不通則痛，故見腹痛欲瀉，正如《醫方考》：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。此外，肝郁日久，耗傷肝陰，肝陰不足失于濡養，故見腹痛隱隱。導師認為此病以肝郁脾虛證為主證，在治療上以疏肝健脾為基礎，合以柔肝利濕止瀉，以醋炒柴胡、防風疏解肝郁;以黨參、茯苓、炒白術、山藥、薏苡仁、蓮子健脾滲濕;黃芩、黃連、馬齒莧清腸利濕，干姜、法半夏、陳皮等健脾燥濕，同時制約芩、連苦寒之性;炙甘草、炒白芍養陰止痛;烏梅、仙鶴草等收斂止瀉。二診時患者大便次數減少，腹痛稍減輕，在此基礎上加入白附片，與干姜、炙甘草組方為四逆湯，用以溫中散寒止痛，加用芡實，以加強補虛止瀉之功。三診時患者腹痛、腹瀉情況明顯改善，大便正常，感口干不適，舌淡紅，苔薄膩，脈弦數，考慮有化熱之像，去白附片、干姜以防溫熱之藥傷津，加用砂仁、石菖蒲、炒蒼術健脾燥濕，加小劑量竹茹以反佐清熱，繼續服藥鞏固治療。

參考文獻：

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[9]姚飛.“健脾柔肝止瀉方”治療慢性腹瀉30例臨床研究[J].江蘇中醫藥，2016，48（8）：29-31.

（收稿日期：2021-04-09）