國醫大師張震疏調通便方治療阿片類便秘臨床觀察

姚姝 楊林蓉 易小玲

摘要：目的 觀察國醫大師張震疏調通便方治療阿片類藥物所致便秘的臨床療效。方法 采用隨機對照的設計，將66例患者隨機分成治療組33例（疏調通便方顆粒）和對照組33例（麻仁軟膠囊），2組均治療7 d后，觀察比較2組患者治療前后生活質量評分、便秘癥狀評分、便秘療效、中醫伴隨癥狀情況。結果 治療組便秘療效總有效率為96.7%，對照組總有效率為62.5%，2組總有效率比較差異有統計學意義（P<0.05）;2組患者中醫伴隨癥狀積分治療后較治療前均有明顯改善，治療組改善情況明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 國醫大師張震疏調通便方顆粒治療阿片類便秘有顯著療效，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：阿片類便秘;張震;疏調通便方

中圖分類號：R256.35?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0021-04

Clinical Observation on Traditional Chinese Medicine Master Zhang ZhensConstipation Relief Decoction for Opioid-induced Fecal Impaction

YAO Shu， YANG Lin-rong， YI Xiao-ling

（Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of traditional Chinese medicine master Zhang Zhen's constipation relief decoction for opioid-induced fecal impaction. Methods： We designed a randomized controlled trial： 66 patients were randomly divided into the treatment group of 33 patients （Zhangzhen's Constipation Relief Granules） and the control group of 33 patients （Maren Soft Capsules）. The patients in both groups were treated for 7 days， and their life quality score， constipation symptom score， constipation efficacy and common accompanying symptoms by traditional Chinese medicine were evaluated and analyzed before and after treatment. Results： The total cure rate of constipation in the treatment group was 96.7% in contrast to 62.5% in the control group with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. In addition， accompanying symptom score of patients in the treatment group significantly improved compared with the control group （P<0.05）. Conclusion： Traditional Chinese Medicine Master Zhang Zhen's recipe has a significant effect on opioid-induced constipation， and it is promising for clinical application.

【Key words】Opioid-Induced Constipation; Zhang Zhen; Constipation Relief Decoction

阿片類便秘（opioid-induced constipation，OIC）不僅出現于應用阿片類藥物的初期，而且持續存在于應用阿片類藥物的全過程，成為制約阿片類藥物鎮痛治療的最大障礙，嚴重影響疾病的治療及患者的生活質量。因此，OIC 已成為癌癥治療過程中亟需解決的重要問題，探究其有效防治手段是惡性腫瘤綜合治療中的一項重要任務。臨床上迫切需要一種可長期使用、毒副作用少、療效可靠的藥物來填補這一領域的空白。

疏調通便方為云南省國醫大師張震老基于“疏調氣機”核心治法所創，從氣論治便秘已取得良好的療效;將疏調通便方用于治療氣滯腑實型阿片類便秘，以疏調氣機為要，治療阿片類藥物所致的氣滯腑實型便秘，療效顯著，并能顯著改善其伴隨的臨床癥狀，提高患者生活質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采集病例全部來源于2019年7月—2020年8月期間就診于昆明市中醫院腫瘤科門診及住院部的阿片類便秘的患者。收集符合納排標準的阿片類便秘患者共66例，中醫辨證屬氣滯證型。隨機分為2組：治療組 33 例，男22例，女11例;年齡平均（66.23±7.55）歲;肺癌12例，乳腺癌10例，結腸癌5例，肝癌2例，胰腺癌2例，。對照組33例，男18例，女15例;平均（67.03±9.78）歲;肺癌10例，乳腺癌11例，結腸癌6例，肝癌4例，胰腺癌2例。基線資料：收集符合納排標準的阿片類便秘患者共66例，脫落4例。其中治療組脫落3例（2例未完成治療療程，1例失訪）;對照組脫落1例（1例失訪）。最終完成治療并納入統計共62例。其中，治療組30例，對照組32例。對各組數據進行統計學分析，結果發現2組在治療前的性別、年齡、病種、體重等一般資料，及便秘癥狀、中醫伴隨癥狀積分，卡氏評分等比較均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 阿片類便秘參照參照2016年發布的羅馬IV診斷標準以及《2018AGA指南：阿片類藥物引起便秘醫學管理》：（1）使用阿片類藥物≥1周。（2）自主排便<3次/周，患者出現排便費力、排便不盡感、糞便干結。中醫辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年）制定符合氣滯腑實型便秘患者：排便困難或便后意未盡，或艱澀不暢，脅腹痞悶，甚則脹痛，或有噯氣頻作，苔白，脈弦。

1.3 納入標準 （1）年齡：18歲-75歲，男女不限。（2）符合阿片類便秘診斷者。（3）經病理組織學和/或細胞學確診的惡性腫瘤患者。（4）卡氏評分≥60分。（5）中醫辨證為氣滯腑實型便秘患者。（6）主要臟器功能正常，血常規及肝腎功能檢查符合要求。（7）預計生存期≥3個月。（8）患者自愿加入本研究，并且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）不符合納入標準者。（2）具有影響口服藥物吸收的多種因素（比如無法吞咽、惡心嘔吐等）。（3）合并嚴重感染或有心，腦、肝、腎和血液系統等嚴重原發性疾病者。（4）具有慢性胃腸道疾病病史，如腸易激綜合征，癌癥診斷前即存在的慢性便秘病史，克羅恩氏病，潰瘍性結腸炎，盆腔放療后結直腸放射性炎癥，腹腔結核以及炎性反應、內分泌及代謝病、其他藥物等引起的腸粘連、腸麻痹、機械性腸梗阻者。（5）入組前即長期服用瀉藥。（6）過敏體質、對兩種以上藥物或對該藥中的已知成分有過敏史者。（7）其他經治醫師認為不適合納入的患者。（8）正在參加其他臨床試驗者。

1.5 剔除/脫落標準 （1）不符合納入標準者。（2）未按本方案的規定用藥導致無法進行有效性和/或安全性評價。（3）因各種原因療程未結束退出試驗、死亡或失訪者。（4）準備進行化療、放療、手術、靶向治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 予康仁堂藥業統一制“疏調通便方顆粒”（柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，白芍12 g，白術10 g，茯苓15 g，山藥20 g，仙靈脾15 g，杏仁10 g，厚樸15 g，木香6 g，郁李仁15 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉30 g，枳實10 g），1袋/次，每日3次口服。

1.6.2 對照組 予天津中央藥業生產的麻仁軟膠囊（火麻仁、苦杏仁、大黃、枳實、厚樸、白芍）1次2粒，每日1次。

1.7 觀察指標 （1）便秘癥狀積分：參照中華醫學會外科學分會肛腸外科學組2005年2月在長春依據“功能性便秘羅馬Ⅱ診斷指標”及“糞便性狀 Bristol 分級標準”設計的便秘癥狀評估表擬定。（見表1）。（2）中醫伴隨癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年）制定包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐、乏力、心悸、氣短、納呆、眩暈伴隨癥狀按無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）計分之和。（3）卡氏評分：觀察患者卡式評分的變化。（4）安全性指標：血常規及肝腎功能、尿常規。分別在治療前后記錄。

1.8 療效標準 積分改善率（%）=[（治療前積分一治療后積分）/治療前積分]×100。顯效：積分改善率下降70%;有效：30%≤積分改善率下降≤70%;無效：治療前后積分無變化或積分改善率下降<30%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料用均值±標準差（x±s）描述，符合正態分布且滿足方差齊性，采用t檢驗，不符合者采用秩和檢驗;計數資料或兩個率或兩個構成比的比較用卡方檢驗;等級資料采用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 卡氏評分變化 治療組卡氏評分改善情況顯著優于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 便秘及伴隨癥狀療效 見表3～表6。

2.3 安全性評價 2組各不良反應相比較，2組治療前后血、尿、便常規、肝腎功能均無明顯異常;治療組1例、對照組2例受試者出現輕度惡心、嘔吐，以及對照組1例出現腹瀉，未經處理，后自行緩解。

3 討論

據世界衛生組織統計，腫瘤患者中至少有 1/3 存在不同程度的疼痛，而其中約 50% 伴有中至重度疼痛，約30%則伴有難以忍受的重度疼痛[1]。根據最新癌痛診療規范，阿片類止痛藥仍是中重度癌痛治療的首選藥物[2]。而該類藥物的不良反應則以便秘最為常見，據國外報道認為，阿片類鎮痛藥誘發便秘發生率高達 40%～80%[3]。隨著服用阿片類藥物的時間延長，病人便秘加重，同時伴隨著腹脹腹痛等胃腸道副作用，因此臨床上有許多患者一旦出現阿片類便秘現象便停止了藥物治療[4]。現代醫學對于阿片類便秘主要治療藥物包括瀉藥、阿片類受體拮抗劑、腸促分泌素、5-HT受體激動劑等[5]，但這些藥物在臨床運用上均取得一定療效聯系但也存在一定的局限性及副作用，在一定程度上會刺激腸道，長期應用可能導致水、電解質紊亂，引起腹痛、腹脹等問題，甚至出現嚴重腹瀉及藥物依賴性，并不適用于預防性用藥[6]。由于中藥療效好，副作用少，不易引發藥物依賴，故尋找和開發療效高、副作用少的治療便秘的中藥新藥具有潛在而廣闊的開發前景。

癌痛患者使用的阿片類藥物，中醫認為此類藥物多為燥烈之品，易傷陰耗氣，體內氣機不利，腑氣郁滯，通降失常，大腸傳導失司，熱、郁之毒膠結，多合而發為氣滯腑實之便秘。《內經》 有云：“百病之生于氣”，而 《癥因脈治·大便秘結論》言：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結”。誠然，氣的升降出入失常無疑會導致便秘的發生，追本溯源，OIC“從氣論治”不失中醫理論支持，也正因如此，中醫藥療法除了解決單純使用西藥所起到的解除便秘的作用，在預防便秘再發、減輕伴隨癥狀、減少并發癥、促進患者的胃腸功能恢復、改善患者現有體質等方面亦發輝重要的的作用。而本研究所選之疏調通便方為我省國醫大師張震老基于“疏調氣機”核心治法所創，從氣論治便秘已取得良好的療效;《證治匯補》總結便秘治法有云：“氣滯者疏導之 急攻通下為次”;將疏調通便方用于治療氣滯腑實型阿片類便秘，以疏調氣機為要，通腑潤下，可使大便暢通而不致腹瀉。本方主要由柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、白芍、白術、茯苓、山藥、仙靈脾、杏仁、厚樸、木香、郁李仁、火麻仁、肉蓯蓉、枳實等顆粒劑組成。在疏調氣機方（柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、白芍、白術、茯苓、山藥、仙靈脾）的基礎上加入杏仁溫肺降氣，厚樸、木香導滯消積，行胃腸之滯氣，郁李仁、火麻仁質滑潤，治津虧液涸之腸燥，肉蓯蓉溫腎陽，潤腸通腑，全方共同配伍可使大便通暢而不致腹瀉，益氣健脾而諸癥輕。經過本臨床觀察可見疏調通便方顆粒治療阿片類便秘療效確切，能顯著改善患者生活質量，且在改善便秘的同時還可減輕患者腹脹、惡心嘔吐、納呆等一些伴隨癥狀，使用安全，在治療過程中患者未出現明顯副反應。本研究將本土名老中醫經驗方運用于阿片類便秘的治療中，并采用現代研究方法證明其有效性及安全性，具有廣泛的臨床應用背景及較好的應用前景，可以為中醫預防和治療OIC提供思路方法。

參考文獻：

[1]Zhu XC，Zhang JL，Ge CT，et al.Advances in cancer pain from bone metastasis[J].Drug Des Devel Ther，2015（9）：4239-4245.

[2]中華人民共和國國家衛生健康委員會.癌癥疼痛診療規范（2018年版）[J].臨床腫瘤學雜志，2018，23（10）：937-944.

[3]Abramowitz L，Beziaud N，Labreze L，et al.Prevalenceand impact of constipation and bowel dysfunction induced by strong opioids：a cross-sectional survey of 520 patients with cancer pain：DYONISOS study[J].Med Econ 2013，16：1423-1433.

[4]Brenner D M，Stern E，Cash B D.Opioid-related constipation in patients with non-cancer pain syndromes：a review of evidence-based therapies and justification for a change in nomenclature[J].Curr Gastroenterol Rep，2017，19（3）：12.

[5]Sethe D.Crockett，Katarinae B.Greer，Joelk J. Heidelbaugh. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation[J].Gastroenterology，2018，13（1）：1-9.

[6]謝錚錚，梁瑤，杜朝陽，等.臨床藥師干預對癌痛控制效果的隨機對照研究[J].中國醫院藥學雜志，2017，37（6）：558-561.

（收稿日期：2021-01-29）