小兒體質學說在指導抽動障礙防治方面的研究進展

周揚 白曉紅

摘要：基于中醫的“治病必求于本”、“治未病”等思想，探討小兒體質與抽動障礙的相關性以及基于體質學說對抽動障礙患兒的防治措施。發現小兒體質是導致兒童患抽動障礙的根本原因，在預防、治療、防止復發方面，以小兒特殊體質為基礎制定的干預措施較傳統中、西醫療法對抽動障礙更為有效且無副作用，然而此類研究成果甚少，需廣大醫家開闊思路對此研究方向深入探討。

關鍵詞：抽動障礙;抽動癥;小兒體質;中醫治療

中圖分類號：R272?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0088-04

抽動障礙（tic disorder，TD）是一種以不自主抽動為主要臨床表現的神經精神疾病。根據《精神疾病診斷與統計手冊-第5版》（DSM-5）即美國精神病學協會2013年發布的，抽動障礙患者于18歲以前起病，主要表現為一種或多種運動性抽動和（或）發聲性抽動，臨床分型包括短暫性抽動障礙、慢性運動性或發聲性抽動障礙、Tourette綜合征（TS）。中醫藥治療抽動障礙的方法主要有內服湯劑[1-3]、耳穴壓豆、針刺[4]等。基于中醫的“治病必求于本”、“治未病”等思想，筆者認為小兒體質學說或是打開TD發病機制的其中一把鑰匙，或能有效指導臨床預防、治療、防復TD并且不會給患兒帶來不必要的副作用。

1 小兒體質學說

1.1 古代醫家 《靈樞·天年》：“人之始生，……以母為基，以父為楯。”《靈樞·壽夭剛柔》：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長……”人的體質特點以父母為源頭，因著先天稟賦不同而生出差異性，不同的人有其特殊的體質。與此同時人的體質在各年齡階段也具有差異性。《靈樞·天年》提到將人的一生以10為一階段，描述了人體各階段身體機能的具體變化。《素問·上古天真論》提到女子以七為數，男子以八為數，從性別角度對各年齡段的人體生理特點進行了具體描述。通過《黃帝內經》對不同年齡段體質的描述，古代醫家將一部分對于體質的思考投向小兒身上。《顱囟經》，第一部中醫兒科著提出三歲以下小兒乃“純陽之體”，陽氣旺盛，生機勃勃，如清晨升起的太陽，如春日新發的草木。劉完素也認為：“小兒病者純陽，熱多寒少也。”而“滋陰派”朱丹溪則認為：“人生之十六載之前氣血劇盛……獨陰常不足。”在陽氣旺盛的基礎上再提出陰容易不足的體質特點。《溫病條辨·解兒難》中，吳鞠通提出“稚陰稚陽”學說，認為小兒的陰、陽處于未長成的幼稚狀態。《小兒藥證直決》中，錢乙提到小兒“五臟六腑，成而未全，……全而未壯。”認為小兒嬌嫩的五臟并未發育完全，易感邪氣，與“稚陰稚陽”學說具有異曲同工之妙，又著眼于五臟生理特點，首創五臟辨證體系，即“肝主風，心主驚，脾主困，肺主喘，腎主虛”。從陰陽論小兒體質，自然亦可從五臟論之。《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中，萬全提到：“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常需……予亦曰心常有余，肺常不足。”總而概括之，即小兒五臟生理特點“二有余，三不足”也。

1.2 現代醫家 “純陽之體”、“稚陰稚陽”乃小兒階段的體質特點，五臟強弱決定了小兒的發病特點，蘇樹蓉[5]基于陰陽學說與五臟學說，結合小兒“三不足”的生理特點將小兒體質劃分為兩大類均衡質（陰陽相對均衡）和不均衡質（陰陽相對不均衡），又將不均衡質分為肺脾質Ⅰ型（陽多陰少型）、肺脾質Ⅱ型（陰多陽少型）、脾腎質Ⅰ型（陽多陰少型）、脾腎質Ⅱ型（陰多陽少型）。

溫振英[6]基于氣血辨證、陰陽辨證、臟腑辨證，再結合小兒“脾常不足”的生理特點將小兒的體質類型分為5類，即滯熱型、脾胃氣虛型（氣虛型）、脾胃陰虛型（陰虛型）、脾胃氣陰兩虛型（氣陰兩虛型）、陰陽平和型（平和型）。

王亞軍等[7]則將小兒的體質類型分為8類，即均衡型、肺脾氣虛型、脾虛濕盛型、脾胃伏火型、心肝火旺型、肝腎虧虛型、陰虛型、特稟型。陳立翠[8]則在臨床上觀察研究多年，總結經驗將小兒體質進行分類，共將其分為6類，即正常質、陽盛質、陰虛燥紅質、痰濕黏滯質、氣血兩虛倦怠質、陽虛遲冷質。

2 小兒體質與抽動障礙

2.1 小兒體質與抽動障礙的相關性 《醫宗金鑒.訂正傷寒論注》提到：“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也。”說明在侵人邪氣一致的情況下，個人體質是導致疾病、證候、癥狀各異的重要因素。于小兒疾病方面，現代醫家則以小兒體質為切入點對各類疾病進行臨床研究，發現體質與疾病的確具有相關性[9]，而在抽動障礙疾病方面也有醫家基于體質學說對其進行相關的臨床研究。

2.1.1 抽動障礙患兒的體質分型 趙靜[10-11]參照《中醫體質分類與判定標準》制定小兒體質問卷調查表，調查了110例多發性抽動癥患兒，調查結果提示110例患兒中偏頗體質就占了87.3%，其中陰虛質占比最多，其次為氣虛質、氣郁質。而具有偏頗體質的患兒中不僅存在單一體質，還存在不少的兼雜質，各占偏頗體質患兒的45.8%和54.2%。

李貝婷、常克[12]參考蘇樹蓉教授[5]的體質分型，調查 121例抽動癥患兒的體質類型，調查結果提示肺脾Ⅰ型（陽多陰少型）占比最多，共占總數的56.2%。其次為肺脾Ⅱ質、脾腎Ⅰ型、均勻質，但無脾腎Ⅱ型。說明肺脾質與抽動癥的相關性最高，而均衡質和脾腎Ⅱ型與抽動癥的相關性最低[13]。

申海龍[14]對來診的兒童進行對照試驗，調查分析其中醫體質類型，對照組無本病病史的門診保健兒童的平和質比例為46.7%遠高于病例組多發性抽動癥患兒的10%，而病例組中的另90%的偏頗體質分布類型由高到低依次為陰虛質、氣虛質、陽虛質、特稟質等。

2.1.2 抽動障礙患兒的體質相關性 白東林[15]調查了228例抽動癥患兒的體質類型以及中醫證型，統計分析結果提示抽動癥患兒的體質類型分布與中醫證型具有關聯性，即痰濕質的抽動癥患兒主要為脾虛肝亢證及脾虛痰聚證。抽動癥患兒的體質類型以單一體質為多，分布規律由高到低依次為氣郁質、氣虛質、陰虛質、痰濕質;兩種體質兼夾的分布規律以氣郁質兼夾陰虛質、氣郁質兼夾痰濕質多見;最少的類型為3種體質兼夾。

崔霞[16]對100例TS患兒的體質以及證型進行調查分析，結果表明多發性抽動癥患兒具有明顯的體質偏頗特點，偏頗體質類型以肝亢質和肺脾質為主。患兒的體質類型與其證型也具有一定相關性，肝亢質患兒的中醫證型類別占比多為氣郁化火證、脾虛肝亢證和脾虛痰聚證，而肺脾質患兒的中醫證型類別占比多為脾虛痰聚證，脾腎質患兒的中醫證型類別多為氣郁化火證。說明TS患兒的體質類型分布與中醫證型具有關聯性。

陳立翠等[17]參考小兒中醫體質分類標準，調查分析84例抽動穢語綜合征患兒的中醫體質，體質類型分布由高到低依次為肺熱陽盛質、陰虛燥紅質、濕熱膩滯質、氣虛倦怠質、陽虛遲冷質和平和正常質，且與臨床癥狀出現的次數呈正相關。

商建臣[18]采用流行病學橫斷研究方法研究150例小兒多發性抽動癥患兒的體質，結果患兒的體質類型分布以氣郁質和痰濕質為主，陰虛質和特稟質次之，平和質最少。隨著多發性抽動癥病程的持續發展，痰濕質及陰虛質有逐漸增加的趨勢，而氣郁質、特稟質表現為逐漸減少的趨勢;病情輕重程度方面，以氣郁質及陰虛質類型體質的患兒病情輕重情況表現為較重，而平和質及濕熱質類型體質的患兒病情輕重情況則表現為較輕。在致病相關性中，氣郁質、痰濕質以及陰虛質體質類型的孩子更容易患上多發性抽動癥;在病情發展嚴重程度相關性中，陰虛質、氣郁質及痰濕質類型體質的患兒更易發展成病情程度較重的多發性抽動癥;在病愈后復發率相關性中，平和質類型體質的患兒最不易復發多發性抽動癥。單馨慧[19]研究發現TS病愈后的復發率以痰濕質、陰虛質類型體質患兒最高。

2.2 基于體質學說對抽動障礙患兒的防治措施 “未病先防、既病防變、愈后防復”，陳立翠等[20]認為偏頗體質與導致小兒患上抽動穢語綜合征以及相關證候的形成具有高度相關性，是故在臨床防治中積極采用“治未病”理論，改善患兒的偏頗體質，針對患兒體質類型進行相應的調治，從而對抽動穢語綜合征發生、發展以及轉歸進行行之有效的調控。同時陳立翠認為小兒體質的形成與變化尤以飲食為要[8]，并根據小兒臨床的體質類型以及疾病證侯性質不同，將飲食調配以改善體質的思想貫徹始終。病前，根據患兒體質特點選擇飲食搭配方案以及相應的注意事項以改善體質，做到“未病先防”;病中，用臟腑辨證方法對患兒進行辨證論治，同時聯合中藥免疫調節，再配合飲食調理，在治療疾病的同時改善患兒體質，做到“既病防變”;病后，顧護脾胃，飲食調配，做到“愈后防復”。

馮春麗等[21]提出將五行學說與健康管理相結合的思路，以五行理論為基礎，融合五行體質、五行病機、五行證治、五行養護等，以建立完善針對兒童抽動障礙的中醫五行健康管理方案。

王利然[22]參照王琦的《中醫體質分類與判定》一書中體質分類標準，辨識出小兒多發性抽動癥患兒的體質類型，而后試驗組口服氟哌啶醇片聯合耳穴壓豆療法對患兒進行治療，耳穴選取方法則是以體質辨識結果為根據，臨床試驗結果治療組總有效率為92.1%高于對照組西醫常規治療口服氟哌啶醇片總有效率的76.2%。

董玲等[23]在小兒多發性抽動癥臨床治療中，采用辨體-辨病-辨證的診療模式，發現患兒體質類型以肝亢風動質、脾虛肝旺質、陰虛風動質、氣郁化火質四種偏頗體質為主，然后在辨證施治的基礎上結合患兒的特殊體質類型進行治療且療效令人滿意，復發率低，無明顯毒副作用等特點。故而得出結論及早改善患兒的偏頗體質，即將疾病的內生機制消除，可以顯著提高小兒多發性抽動癥的防治成功率。

周正教授[24]在臨證中發現兒童患抽動障礙的根本原因是自身存在體質異常，故而主張基于小兒體質論治抽動障礙，遵循循證醫學原則以治其本，再結合中醫的辨證論治以治其標，將方藥、證候、體質互相結合形成一個整體的辨證治療思路與方法。他將抽動障礙患兒體質分為4種類型，即痰火型、脾虛痰濕型、脾虛肝亢型、陰虛型，在治療上予以針對患兒特殊體質類型的方藥。黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減用于治療痰火型體質患兒;半夏厚樸湯合芍藥甘草湯加減用于治療脾虛痰濕型體質患兒;大定風珠合天麻鉤藤飲加減用于治療陰虛型體質患兒;柴胡疏肝散合歸脾湯加減用于治療脾虛肝亢型體質患兒。相較傳統辨證論治抽動障礙，根據小兒體質類型而選擇相應的方藥去治療抽動障礙患兒的方法臨床療效更為優越。

3 小結

相較正常兒童，抽動障礙患兒體質類型基本以偏頗體質為主，不同中醫證型患兒的體質類型分布具有明顯的差異性，而且不同類型的偏頗體質對疾病的發生率、病程長短、嚴重程度、復發率存在顯著影響，因此證實了小兒體質偏頗是導致兒童患上抽動障礙的根本原因。然而目前小兒體質分類方法尚未完全統一，導致使用不同體質分類方法的醫家對抽動障礙患兒體質的研究結果難以有效地進行對比、統計分析，使深入挖掘患兒體質有余和不足的部分難上加難。統一、完善小兒體質分類標準是今后研究的重要方向之一。在預防、治療、防止復發抽動障礙方面，以小兒特殊體質為基礎制定的干預措施較傳統中、西醫療法更為有效且無副作用，然而此類研究成果甚少，需廣大醫家開闊思路對此研究方向深入探討，為有效防治抽動障礙提供助力。

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（收稿日期：2021-04-22）