腹主動脈瘤腔內修復術與傳統開放手術Meta分析

扎西桑姆 盧海燕

（1.西藏大學醫學院；2.西藏自治區人民醫院，西藏 拉薩 850000）

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是目前我國很常見的一種動脈局部或彌漫瘤樣性擴張的血管疾病疾病，臨床上常見于腎動脈平面以下腹主動脈及其分支瘤樣性擴張。患者一旦確診腹主動脈瘤，大多數需要急診手術，目前我國腹主動脈瘤最常用治療方法包括傳統開放手術和腔內修復術［1］。臨床上AAA患者手術前，術者根據患者年齡、體質、經濟條件、動脈瘤大小、部位等情況為患者制定最合理的個體化治療方案［2］。隨著我國微創手術發展之迅速，更多的術者目前更傾向于腔內修復術治療腹主動脈瘤，而避開傳統開放手術，甚至幾乎趨于淘汰狀態，本研究通過綜合評價Meta分析的方法，探討腹主動脈瘤兩種手術治療方式在術中出血量、術后患者住院天數差異，評價兩種手術在臨床實際應用中的價值，以指導臨床醫生術前為患者選擇并制定合理的個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

分別檢索中文四大文庫發表的臨床對照試驗文獻，檢索年限為2013—2020 年，以“腹主動脈瘤、治療”為中文主題詞逐一檢索萬方數據庫、中國知網，中國生物醫學及百度學術，剔除各文庫重復的文章，對剩余文獻的文題、摘要、關鍵詞進行仔細分析，進一步確定檢索關鍵詞，運用相關關鍵詞進行再次檢索，如果摘要符合標準則初步納入標準，最后查找并閱讀全文。

1.2 方法

1.2.1 文獻篩選方法。首先制定文獻篩選標準，各自閱讀及篩選原始文獻，包括文獻題目、文獻摘要，再排除不符合納入標準的文獻后，對于基本符合納入標準的文獻反復確定是否真正符合納入標準；最后多次核對文獻，并記錄結果。

1.2.2 文獻入選標準。包括：（1）患者入院時均確診為腹主動脈瘤；（2）文章有兩種手術的對比（傳統開放手術和腔內修復術）；（3）每組患者數不少于15例；（4）舍棄重復發表的文獻以及提供信息不完整的文獻。

1.2.3 文獻質量評價。采用Jadad 量表質量評價標準進行評定，1～2 分為低質量研究，3～5 分為高質量研究。評價內容包括：（1）是否隨機化分組；（2）是否描述隨機序列的產生；（3）是否采用盲法；（4）是否描述撤出或退出的人數和原因；（5）是否隱藏分配。

1.2.4 資料收集。提取文獻題目、第一作者、發表年限等一般信息，研究對象的一般特征、各組患者的數量、干預措施等。

1.3 統計學分析

用RevMan 5.1、Stata 12.0軟件進行Meta分析,首先采用Q 檢驗進行異質性檢驗，若異質性檢驗P＞0.1表示兩組手術方式無異質性，即使用固定效應模型進行Meta 分析；若異質性檢驗P0.1 表示兩組手術方式有異質性，即使用隨機效應模型進行Meta分析，再根據Z值得到該合并效應量的P值判斷有無統計學意義，若P0.05 表示合并效應量具有統計學意義，反之無統計學意義，對連續性變量采用SMD/MD及其95%CI 表示。

2 結果

2.1 符合標準并納入文獻的基本情況

按照上述關鍵詞檢索上述數據庫相關文獻共151篇，排除綜述，報道及無法獲取全文的文獻，再經全文閱讀后，最終納入7 篇［3-9］，納入樣本量總共為696 例，納入的流程（見圖1）。

圖1 文章納入流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1 最終入選文獻共7 篇。共有696 例患者入選，其中394 例患者行腔內修復術，302 例患者行開放手術，7篇文獻的基本情況（見表1）。

表1 7篇納入文獻基本情況

2.2.2 文獻發表偏倚通過散點圖來表示（見圖2），通過圖示可以看出不對稱分布的數據點，可認為存在文章發表偏倚。

圖2 發表偏倚性漏斗圖

2.2.3 研究間發現存在異質性（P＜0.00001，=96%，=86%）即采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果示：腔內組術中輸血量少于開放組（SMD=-2.15，95% CI：-2.35～-1.94，P＜0.0001）（見圖3），腔內組術后患者住院天數少于開放組（MD=-6.23，95% CI：-6.82～-5.64，P＜0.0001）（見圖4）。故兩種手術方式在術中出血量及術后患者住院天數差異有統計學意義。

圖3 腔內修復術與開放術術中出血量對比森林圖

圖4 腔內修復術與開放術術后患者住院天數對比森林圖

3 討論

腹主動脈瘤發病的最根本原因是因各種原因降解組成動脈血管壁的纖維組織，從而致血管機械硬度明顯被降低，最后導致部分血管壁膨脹而形成動脈瘤。腹主動脈瘤通常發生于60～70 歲男性，男性發病率大約是女性的5倍。當瘤體直徑較小時大多數腹主動脈瘤患者無明確癥狀，常于體檢時被檢出［10］。通常腹主動脈瘤的診斷標準是其直徑達正常直徑50%以上，即腹主動脈瘤直徑3 cm［11］。

我國目前治療腹主動脈瘤被許可并且通常用的手術方式有兩種，即腔內修復術和開放手術。我國大部分城市腔內修復術治療腹主動脈瘤病例數已居世界前列，大部分患者能夠及時被準確治療［11］，而我國部分偏遠地區仍以開放手術為主。雖然我國目前關于腹主動脈瘤治療方面已經是世界前茅，但是關于療效評價的研究明顯落后于臨床實際治療應用，缺乏有力分析評價研究，只有部分回顧性研究和病例報道，缺乏兩種手術全方面比較前瞻性研究。

本研究最終納入臨床研究文獻7 篇中文，都采用隨機對照試驗，首先用Jadad 分析進行文章質量評價（表1），可以發現文章隨機設計，無采用盲法；散點圖來表示文章發表偏倚情況（圖2），通過圖示可以看出數據點分不對稱，可以認為文章存在發表偏倚。偏倚可能來源如下因素：（1）納入的試驗總體質量較差；（2）本研究納入文獻7篇，樣本量較小；（3）發表年限導致文章偏倚。通過森林圖（圖3 和圖4）發現Q 檢驗P＜0.1，I2＞50%，故研究間存在異質性，異質性可能來源以下因素：（1）（胡明2019）該文章納入標準：研究對象年齡大于80 歲；（2）本研究統計2013—2020 有關腹主動脈瘤治療相關文獻，發表年限導致文獻間異質性；（3）（胡明2019）該文章樣本對照量過大（99/57）。

本文章通過Meta分析方式，系統評價開放術和腔內修復術兩種手術方式在治療腹主動脈瘤術中出血量及術后患者住院天數，為術者術前選擇合理的手術方案提供理論依據，確保腹主動脈瘤患者及時得倒一個正確治療方式，降低患者死亡率。通過Meta分析發現（圖3和圖4)P＜0.00001，腹主動脈瘤兩種手術方式術在中出血量及術后患者住院天數差異有統計學意義，故治療腹主動脈瘤術中出血量及術后患者住院天數方面腔內修復術明顯優于傳統開放術。

臨床醫生對于腹主動脈瘤患者治療，無論選擇腔內修復術還是傳統開放手術，都應當嚴格掌握患者手術指征，同時掌握兩種手術方式適應癥及禁忌癥，并全面評價兩種手方式的優缺點，術者不能主觀性選擇手術方式，更不能盲目擴大手術范圍。對于腹主動脈瘤治療方式選擇，一般來說：對于全身狀況良好、能耐受手術的腹主動脈瘤患者一般選擇開放手術，其中大部分患者是中年青年以及解剖形態復雜不適合進行腔內修復術者首選開放手術,尤其動脈瘤破裂患者，往往以傳統開放手術為主；其余患者一旦被確診腹主動脈瘤首選腔內修復術治療，從而減少患者術中出血量，減少患者術后住院天數。