巨大胎盤血池1例

方曉宏

（揭陽市人民醫院婦科，廣東 揭陽 522000）

1 病例資料

患者女性，21歲，因“停經37+2周，不規則腹痛9 h”于2020年5月8日入住揭陽市人民醫院產科。平素月經規律，末次月經2019年8月20日，預產期2020年5月27日。停經早期自測尿妊娠試驗陽性，否認接觸有毒、有害及放射性物質，孕4+月自覺胎動至今。孕期不定期產前檢查，早、中期唐氏篩查低風險。孕期無頭暈、頭痛、視物模糊，無雙下肢水腫，無外傷及出血史。孕中期四維彩超示：絨毛膜下見長帶狀厚薄不等的無回聲區，內見密集弱光點流動，考慮絨毛膜下血栓。孕32周彩超示：絨毛膜下可見范圍約153 mm×69 mm的不均高回聲及無回聲區。孕35周因同房后出現下腹陣發性緊縮感，考慮“先兆早產”于揭陽市人民醫院產科住院治療，彩超示“胎盤內側緣至宮底處可見不規則低回聲區，范圍約178 mm×64 mm”(圖1)。陰道分泌物檢查結果為B族鏈球菌感染，給予地塞米松促胎肺成熟、頭孢唑林鈉抗感染治療。胎心監測無應激試驗為有反應型，6 d后好轉出院。

圖1 胎盤血池超聲聲像圖

產科查體：宮高28 cm，腹圍83 cm，胎心音138次/min，頭先露，部分銜接，跨恥征陰性，不規則宮縮。陰道檢查：宮頸管部分消失，宮口開2 cm，胎先露在坐骨棘以上2 cm，無陰道流水，胎膜未破。血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能未見異常，無傳染性疾病。復查彩超示：晚孕，宮內妊娠，胎兒存活，胎兒股骨較短(相當于孕33+周)，胎兒臍動脈收縮末期峰值/舒張末期峰值為3.4，羊水指數82 mm，胎盤厚54 mm，胎盤內側緣至宮底處可見不規則混合回聲，范圍約167 mm×63 mm，邊界不清，內可見密集等回聲點漂浮。胎心監測可見弱不規則宮縮，胎心基線微小變異。

考慮已孕足月，存在巨大胎盤血池、胎兒生長受限，且不排除胎兒窘迫，有手術指征，行子宮下段剖宮產術。術中剖出一活男嬰，體重2 200 g，無窒息，外觀無畸形，羊水Ⅱ度混濁，量中，剝離出完整胎盤、胎膜。檢查胎盤見胎盤母體面有一積血，無凝結，積血處胎膜胎盤小葉缺如(圖2)，范圍約150 mm×60 mm，胎盤胎兒面光滑，臍帶居中，雙側附件外觀未見異常。術程順利，患者術后生命體征穩定，給予預防感染、促宮縮、補液等對癥支持治療。患者術后恢復可，5 d后出院。新生兒轉入新生兒科治療。

圖2 胎盤血池實像圖

2 討論

胎盤內血池指在胎盤內，超聲顯示均勻單一回聲(可為無回聲、低回聲或混合回聲)，無絨毛、單一或多發血性腔隙的胎盤改變，血池內為流動血，而非胎盤早剝所致的胎盤母體面凝血塊[1]。因絨毛合體滋養層細胞侵蝕溶解鄰近蛻膜組織，使絨毛間隙增大，超聲顯像為胎盤內血池。胎兒的血供、毛細血管在三級絨毛干中，而絨毛間隙中無毛細血管。母體動脈血從底蛻膜表面螺旋小動脈開口注入絨毛間隙。在母體胎盤血循環中，單位時間注入絨毛的母體血量對胎兒的正常發育至關重要。子宮胎盤血循環若突然減低，將會引起胎兒窘迫、胎兒生長受限甚至死亡。子宮胎盤循環慢性減少可引起胎兒生長與發育障礙，導致胎兒發育遲緩。胎盤血池超聲檢查無統一標準，文獻報道檢測率為2.2%～17.8%[2]，常見超聲表現：(1)胎盤不同程度增厚；(2)胎盤內見一胎盤樣略低回聲，與胎盤有分界線；(3)低回聲腔內有散在點狀回聲，且總是從一個方向朝另一個方向緩慢流動；(4)彩色多普勒及能量圖內無血流信號顯示；(5)探頭輕輕敲擊胎盤附著面腹壁處或改變體位后立即觀察，低回聲表現為近似蜂窩狀無回聲暗區和低回聲區，很快又恢復呈均勻低回聲區[3]。胎盤血池病理屬于缺血性胎盤病變的一種，缺乏特異性。主要病理表現為絨毛間血栓、絨毛間血腫、底蛻膜及邊緣蛻膜血腫、絨毛周圍大片纖維蛋白沉積伴絨毛慢性梗死、纖維蛋白樣壞死及合體結節顯著增多[4]。

本病例患者孕16+周開始經彩超發現絨毛板下血栓，之后范圍逐漸增大，孕35周出現規則腹痛。查體考慮早產臨產，給予促胎肺成熟并順其自然，1 d后宮縮自行消失。為避免子宮收縮使血池增大，加重子宮—胎盤循環障礙等情況，有報道使用宮縮抑制劑(鹽酸利托君)抑制宮縮，并及時行剖宮產終止妊娠[5]。慢性巨大胎盤血池，常常導致胎兒生長受限。本病例中新生兒胎齡37+周，出生為低體重兒，考慮“羊水Ⅱ度糞染、低體重兒、高危兒”轉至新生兒科治療。

胎盤血池為一種病理性絨毛間隙或部分無絨毛化改變[6]，應注意與胎盤早剝、胎盤后血管瘤、胎盤部位腫瘤等鑒別。臨床上胎盤內血池常常與胎盤早剝相混淆，為避免胎盤早剝、胎兒窘迫而行剖宮產終止妊娠，從而導致過度治療，加重患者及家屬心理、經濟負擔的情況，臨床上應及早對胎盤內血池和胎盤早剝做出鑒別。由于胎盤血池可引起胎兒生長受限和胎兒窘迫，需由有經驗的超聲科醫師診斷，并結合臨床嚴格監測胎兒大腦中動脈血流、臍動脈血流頻譜、靜脈導管血流等情況[7]，孕期需密切隨訪。目前尚無證據指出胎盤血池為剖宮產指征，有胎盤血池患者經陰道分娩成功報道[8]，但胎盤血池可能會增加剖宮產率。

（感謝汕頭大學醫學院第二附屬醫院婦產科陳佩珊教授對本文的指導。）