程控硬膜外間歇脈沖注入模式在分娩鎮痛中的應用及其對臍血流及臍動脈血氣的影響

潘雪琳 ,劉 慶 ,張 英 ,唐 勇

（1.四川錦欣婦女兒童醫院麻醉科，四川 成都 610000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院麻醉科，四川 瀘州 646699）

程控硬膜外間歇脈沖注入技術（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）是一種新型硬膜外鎮痛模式，即在完成硬膜外首次劑量后通過事先設定好的程序，間隔一定時間以單次快速給藥的方式給予鎮痛藥物［1］，具有高速性及時間間隔性。研究［2-4］表明：與傳統的持續性硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）模式比較，PIEB 模式用于分娩鎮痛的效果更完善，局麻藥物用量更少，爆發痛發生率更低，患者滿意度更高。分娩鎮痛的基本要求是母嬰安全，評定一種技術是否適用于分娩鎮痛，主要考察其對母嬰的影響。目前國內外關于分娩鎮痛的研究對母體指標關注較多，而對于胎兒安全性指標鮮有報道，僅以Apgar評分作為評定新生兒的指標，對胎兒安全性還有待進一步探討。研究［5］表明：胎兒臍動脈血流速度收縮峰值與舒張峰值（systolic peak to diastolic peak，S/D）比值、波動指數（pulsatitly index，PI）和阻力指數（resistance index，RI），均可作為反映胎盤功能及預測胎兒宮內情況的重要指標。臍動脈血氣分析被公認為評價胎兒氧合指數和酸堿狀況的最客觀和最可靠的依據，同時也是診斷圍生期窒息必不可少的指標之一［6］。本研究通過對胎兒臍動脈血流值和臍動脈血氣分析值和新生兒Apgar 評分等指標的觀察，進一步評估胎兒情況，探討該鎮痛模式用于分娩鎮痛的安全性，以期為臨床尋找一種更為理想的硬膜外分娩鎮痛模式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性研究，已通過四川錦欣婦女兒童醫院倫理委員會批準，倫理審批號：2018 年審（14）號。研究對象為本院2018 年6－12 月要求行分娩鎮痛的初產婦90 例，均取得產婦及其家屬知情同意并簽署知情同意書后，按照入院先后陸續入組觀察。納入標準：①足月單胎妊娠；②產婦年齡20～40 歲，體質量50～85 kg，宮口開2～3 cm，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級；③具有小學以上文化程度。排除標準：①具有視聽功能障礙或嚴重的行為紊亂，無法正常溝通；②同時參與其他項目的研究；③產前已經使用鎮靜鎮痛藥物，具有妊娠并發癥或合并癥；④并發具有難產危險因素，對椎管內麻醉具有禁忌癥或對所使用藥物過敏。脫落標準：因胎兒窘迫、宮頸水腫和活躍期停滯等原因中轉剖宮產手術。采用隨機數字表法以及隨機數余數分組法將產婦分為PIEB 組和CEI 組，每組45 例。本研究采用雙盲法，觀察記錄的麻醉醫生及患者對具體分組情況不知情。

1.2 主要實驗藥品及儀器乳酸林格氏液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20033736，500 mL/瓶），利多卡因（蓬萊諾康藥業有限公司，國藥準字H20045823，5 mL∶0.1 g），羅哌卡因（AstraZeneca AB，批準文號H20140763，10 mL∶100 mg），右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，2 mL∶200 μg）；邁瑞M7 彩色多普勒超聲儀（合肥三豐醫療器械有限公司，國械注準20143232261）。

1.3 分娩鎮痛方法產婦進入產房，常規監護心電圖、無創血壓、心率和脈搏氧飽和度，并行持續胎心監測，給予鼻導管吸氧2 L·min－1，建立靜脈通道，予以乳酸林格氏液500 mL 維持。所有產婦在宮口開至2～3 cm 時，取左側臥位，于腰3-4 椎間隙行硬膜外穿刺，生理鹽水測試硬膜外阻力消失后，向頭側置入硬膜外導管，置管深度3 cm。成功后囑患者仰臥，回抽導管無血及腦脊液后，給予試探劑量1.5%利多卡因3 mL，5 min 后患者無頭暈、耳鳴和口唇麻木等全脊麻及局麻藥中毒反應征象，確認導管在硬膜外腔。注入首次劑量：0.08 g·L－1羅哌卡因+0.4 mg·L－1右美托咪定，劑量為10 mL。PIEB 組：注入首次劑量1 h 后，開啟PIEB 鎮痛泵，脈沖劑量 8 mL·h－1，速 度7 mL·min－1。CEI 組：注入首次劑量后，立即開啟CEI 鎮痛泵，持續背景劑量8 mL·h－1。鎮痛泵配置：0.08 g·L－1羅哌卡因+0.4 mg·L－1右美托咪定125 mL，單次按壓劑量為每次8 mL，鎖定時間20 min。由麻醉護士連接鎮痛泵，并將鎮痛泵外表面進行包裝遮蔽。使用邁瑞M7 彩色多普勒超聲儀頻率2～5 MHz 的低頻凸陣探頭在不同時間點測量臍動脈血流值：PI、RI 和S/D 比 值。胎兒娩出2 h 后，關閉鎮痛泵，并拔出硬膜外導管。鎮痛過程中，當視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評分≥4 分時，患者可通過自控鎮痛泵（PCA）按鈕自行追加藥物或呼叫麻醉醫生追加；當VAS 評分≥7 分或產婦1 h 內按壓2 次PCA 按鈕追加藥物后疼痛依然明顯，麻醉醫生確認硬膜外導管通暢，鎮痛泵正常運行后給予1.25 g·L－1羅哌卡因8 mL 補救，直到VAS 評分≤3 分［7］。

1.4 觀察指標記錄2 組產婦鎮痛前（T0）、鎮痛后30 min（T1）、鎮痛后1 h（T2）、鎮痛后2 h（T3）和宮口開全時（T4）的VAS 評分（0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛）。記錄2 組產婦T0～T3 的胎兒臍動脈血流PI、RI 和S/D 比值；記錄胎兒娩出即刻的臍動脈血pH 值和剩余堿（base excess，BE）值以及新生兒Apgar 評分。記錄2 組第一產程時間、第二產程時間、不良反應發生率和滿意度（0 分為不滿意，10 分為最滿意）。

1.5 統計學分析采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。2組產婦年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、孕周、臍動脈血流值和臍動脈血氣分析值等指標均符合正態分布，以表示，2 組間樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量數據比較采用單因素重復測量設計的方差分析；VAS 疼痛評分不符合正態分布，以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。ASA 分級和不良反應等指標以例數（n）及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2 組產婦的一般情況2 組產婦年齡、BMI、孕周、宮頸擴張和ASA 分級比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組產婦的一般情況Tab.1 General conditions of maternity patients in two groups (n=45)

2.2 2 組產婦不同時間點的鎮痛效果2 組產婦在T0、T1、T2 和T3 的VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；PIEB 組產婦T4 時間點的VAS評分低于CEI 組（P＜0.05）。與T0 比較，2 組產婦T1、T2、T3 和T4 時間點VAS 評分明顯降低（P＜0.05）；CEI 組產婦T4 時間點VAS 評分高于T1、T2 和T3 時間點（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組產婦不同時間點的鎮痛效果Tab.2 Analgesic effects of maternity patients in two groups at different time points [n=45,M（P25,P75)]

2.3 2 組胎兒在不同時間點的臍動脈血流值2 組胎兒PI、RI 和S/D 比值比較差異無統計學意義（F分組=0.197，1.196，0.051，P＞0.05）；2 組胎兒PI、RI 和S/D 比值隨時間變化差異有統計學意義（F時間=23.838，9.564，25.277，P＜0.05）；鎮痛模式與時間之間不存在交互作用（F交互=0.911，1.870，1.438，P＞0.05）。見表3。

表3 2 組胎兒在不同時間點的臍動脈血流值Tab.3 Umbilical artery blood flow values of fetuses at different time points in two groups（n=45,）

表3 2 組胎兒在不同時間點的臍動脈血流值Tab.3 Umbilical artery blood flow values of fetuses at different time points in two groups（n=45,）

2.4 2 組胎兒臍動脈血氣分析值和新生兒Apgar 評分2 組胎兒臍動脈血pH 值和BE 值比較差異無統計學意義（P＞0.05），2 組新生兒Apgar 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2 組胎兒臍動脈血氣分析值和新生兒Apgar 評分Tab.4 Fetal umbilical artery blood gas values and Apgar scores of newborns in two groups（n=45,）

表4 2 組胎兒臍動脈血氣分析值和新生兒Apgar 評分Tab.4 Fetal umbilical artery blood gas values and Apgar scores of newborns in two groups（n=45,）

2.5 2 組產婦產科情況、不良反應和鎮痛滿意度2 組產婦第一產程時間、第二產程時間和不良反應發生率等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。PIEB 組產婦鎮痛滿意度得分明顯高于CEI 組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組產婦產科情況、不良反應及鎮痛滿意度Tab.5 Obstetric situation,adverse reactions and satisfaction scores of maternity patients in two groups（n=45）

3 討論

硬膜外分娩鎮痛因效果確切，是目前最常用的一種鎮痛方法。不同給藥模式的鎮痛效果及對母嬰的影響存在差異。PIEB 模式和CEI 模式是目前硬膜外分娩鎮痛的2 種主要模式，對于兩者有效性的研究較多，而對母嬰安全性的研究較少［8-10］。本研究主要探討PIEB 用于分娩鎮痛對胎兒的安全性。分娩鎮痛藥物采用右美托咪定聯合羅哌卡因，右美托咪定是一種高選擇性α2 受體激動劑，輔助分娩鎮痛有其獨特的優勢：清醒鎮靜鎮痛，延長局麻藥作用時間，減少局麻藥劑量，增強子宮收縮，血流動力學平穩，胎盤轉運率低，無致畸性等，相比舒芬太尼是一種更舒適的輔助分娩鎮痛藥物。

本研究結果顯示：PIEB 模式和CEI 模式均具有不影響產程和妊娠結局及不良反應少等優勢。隨著產程進展，PIEB 組產婦VAS 評分明顯低于CEI組，產婦滿意度得分更高。PIEB 模式的鎮痛效果確切，具有明顯優勢，與以往大部分研究結果相一致。可能機制為PIEB 給藥速度遠高于持續背景輸注的給藥速度，可使藥物在硬膜外分布更均勻，快速給藥，藥物可通過椎間孔流向神經鞘，與脊神經根緊密接觸，擴散更廣泛，鎮痛效果更可靠［11］。胎兒娩出即刻，產婦需要屏氣用力，配合助產士指令動作，因此該時間點宮縮疼痛VAS 評分干擾因素多，本研究中最后分娩即刻這一時間點未納入統計分析。PIEB 對分娩即刻鎮痛效果的評估尚有待進一步研究。

保持足夠的胎盤灌注和氧合是產婦麻醉管理的重要方面，也是分娩鎮痛的基本要求。臍血管作為胎兒與胎盤連接的唯一通道，臍血流變化是胎盤功能的直接體現。分娩鎮痛后胎盤灌注是否充足、胎兒循環是否受影響，可以通過監測臍動脈血流進行評估。本研究結果顯示：2 組產婦的生命體征平穩，鎮痛后無低血壓、低心率和低氧血癥發生。分娩鎮痛前后2 組產婦的臍動脈血流值均在正常范圍，與CEI 組比較，PIEB 組胎兒臍動脈血流PI、RI 和S/D 比值差異均無統計學意義。綜上，PIEB雖然短時間快速輸注鎮痛藥物，但并不影響母體循環，無低血壓和低心率等不良反應發生；臍動脈血流值均在正常范圍，分娩鎮痛前后比較差異無統計學意義，說明分娩鎮痛后胎盤灌注充足，對胎兒血流無明顯影響。臍動脈血流值為胎兒循環的評估提供了直接證據。已有研究使用多普勒測速儀評估局部麻醉后分娩期間的血液動力學變化［12-13］。硬膜外麻醉后臍動脈血流S/D 比值的變化反映子宮胎盤和臍帶血管中血管阻力，S/D 比值降低反映血管阻力降低，胎盤循環血流量增加，而S/D 比值增加則反映血管阻力升高，胎盤血流量減少。PIEB 應用于分娩鎮痛，不增加臍動脈血流阻力，胎盤灌注良好，對胎兒循環影響小。

臍動脈血氣分析指標是被公認評價胎兒氧合指數和酸堿狀況的最客觀、最可靠的依據，也是診斷圍生期窒息必不可少的指標。盡管血氣分析時pH值是通用參考值，但其并不是評價胎兒是否處于持續低氧環境的最好指標，pH 值與代謝性酸性物質的累積不呈線性關系，而BE 值與酸性物質堆積呈明顯的直線相關關系，故臨床上一般以pH 值作為判斷血氣異常程度的指標，BE 值有助于判斷預后［14-15］。pH 值、BE 值和新生兒窒息之間的關系相對較強，能準確地指示胎兒窒息及預測新生兒結局［16］。本研究結果顯示：胎兒娩出即刻，與CEI 組比較，PIEB 組胎兒臍動脈血pH 值和BE 值差異無統計學意義，表明PIEB 和CEI 應用于分娩鎮痛，對胎兒循環影響小，無宮內缺血、缺氧發生，不增加新生兒窒息的風險，研究［17-18］顯示：臍動脈血氣指標較Apgar 評分更敏感，能更直接準確地反映新生兒缺血和缺氧的程度。

本研究中，新生兒娩出后1 min Apgar 評分均在8 分以上，娩出后5 和10 min 所有新生兒Apgar評分均為滿分10 分，PIEB 模式和CEI 模式并不影響新生兒Apgar 評分，不增加新生兒風險，該結果與臍動脈血氣結果一致。研究［19-20］顯示：臍動脈血氣值聯合Apgar 評分共同評估新生兒風險，可降低新生兒窒息誤診率。

綜上所述，PIEB 模式應用于分娩鎮痛，對胎兒臍動脈血流無明顯影響，不增加臍動脈血流阻力，胎盤灌注良好，對胎兒循環無影響，且對臍動脈血氣指標和新生兒Apgar 評分也無明顯影響，安全性高，但其鎮痛效果較CEI 模式更為確切，是一種較為理想的硬膜外鎮痛模式。