右頰黏膜腺泡狀軟組織肉瘤1 例報告及文獻復習

任美思,范 玉,薛慶蕊,王天禹,臧光祥,孫宏晨

（中國醫科大學附屬口腔醫院病理科，遼寧 沈陽 110002）

腺泡狀軟組織肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS）是一種分化方向尚不明確的惡性腫瘤，組織學上表現為特異性的“腺泡樣”或“器官樣”結構，于1952 年由CHRISTOPHERSON 等［1］首次定義并命名。ASPS 極為罕見，在軟組織肉瘤中的占比僅為0.5%～1.0%［2］。臨床上為無痛性緩慢生長的腫物，極易延誤診斷和治療。血管侵犯和遠處轉移十分常見，轉移部位主要是肺臟，其次是腦部和骨骼［3］。ASPS 好發于年輕患者，發病高峰年齡為15～35 歲，女性稍多見［4］。成人最常發生于大腿、臀部和軀干［5］；而兒童或嬰兒最常發生于頭頸部，特別是舌和眼眶［6-7］。從1952 年至今，發生于頰部的ASPS 僅有11 例［8］。本文作者報道1 例46 歲男性右頰黏膜的實體型ASPS 的病例，該病例無論是患者年齡、發病部位，還是組織病理學表現均較為罕見，對診斷和治療提出了巨大的挑戰。現總結其臨床表現、影像學和病理學特征、鑒別診斷、治療及預后，結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，46 歲，2020 年8 月3 日以右頰黏膜腫物3 個月為主訴就診于遼寧省遼陽市第三人民醫院。患者3 個月前偶然發現右頰黏膜腫物，自覺腫物緩慢增大，無疼痛及其他臨床癥狀。近日進食時無意間咬破腫物，出血不止，遂來就診。門診以“右頰黏膜良性腫物”收住院，局麻下行腫物切除術，術后無明確病理診斷。為明確診斷患者輾轉于多家醫院，于2020 年8 月21 日就診于中國醫科大學附屬口腔醫院病理科。

1.2 腫瘤大體檢查切除標本體積為2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，帶頰黏膜，表面局部破潰發紅。可見一腫物突出黏膜表面生長，體積為2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，邊界尚清，切面實性粉白色，質中等硬。

1.3 腫瘤組織形態表現低倍鏡（×40）下，黏膜上皮局部破壞缺失，表面可見纖維蛋白滲出及炎癥細胞浸潤，下方可見成片彌漫分布的腫瘤細胞，腫瘤周邊可見一薄層被膜與深部橫紋肌組織相隔。高倍鏡（×200）下，腫瘤細胞大小形態較為一致，呈多邊形或大圓形，胞質豐富，內含嗜伊紅染色顆粒，細胞邊界較清晰；胞核大，染色質細膩，可見明顯的核仁，但核分裂象罕見，也未見壞死；局部區域可見腫瘤細胞的胞質呈空泡狀；腫瘤周邊見一明顯擴張的靜脈，其內可見瘤栓。見圖1。PAS 染色陽性。見圖2。

圖1 ASPS 患者組織形態表現（HE）Fig.1 Morphology of tumor tissue of patient with ASPS（HE）

圖2 ASPS 患者腫瘤組織PAS 染色結果（×100）Fig.2 Results of PAS staining of tumor tissue of patient with ASPS（×100）

1.4 腫瘤組織免疫組織化學染色廣譜細胞角蛋白［cytokeratin pan，CK（p）］（－），波形蛋白（Vimentin，Vim）（－），Ki67 蛋白（約5%＋），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）（部分＋），結蛋白（Desmin）（部分＋），細胞角蛋白8/18（cytokeratin 8/18，CK8/18）（－），細胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（－），S-100 蛋白（S-100）（－），神經嵴轉錄因子10（sry-related HMG-BOX gene 10，SOX10）（－），DOG-1 蛋白（discovered on gastrointestinal stromal tumors protein 1，DOG1）（－），人黑色素瘤標記物（human melanoma black 45，HMB45）（－），CD10（－），突觸素（synaptophysin，Syn）（－），P63 蛋白（protein 63，P63）（－），鈣調節蛋白（calponin）（－），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（－），肌調節蛋白（MyoD1）（－），核轉錄因子E3（nuclear transcription factor E3，TFE3）（核＋）。見圖3。

圖3 ASPS 患者腫瘤組織免疫組織化學染色結果Fig.3 Immunohistochemistry staining results of tumor tissue of patient with ASPS

1.5 病理診斷和隨訪該患者病理診斷為右頰黏膜ASPS（實體型），侵犯血管。患者術后隨訪5 個月，未見復發和轉移。

2 討論

1952 年，CHRISTOPHERSON 等［1］報道了12 例惡性軟組織肉瘤，并定義此種腫瘤為ASPS。作為一種罕見的軟組織肉瘤，約1/3 的病例發生于兒童和青少年，且主要位于頭頸部［9］。SHELKE等［10］回顧分析了1957－2018 年發表的42 篇文獻中的74 例ASPS，其中男性31 例（41.9%），女性43 例（58.1%），平均年齡（18.25±15.243）歲；發生于口腔的ASPS 60 例，發病部位分別為舌42 例（70.00%）、面頰9 例（15.00%）、下頜骨4 例（6.66%）、牙齦2 例（3.33%）、唇1 例（1.66%）、頰黏膜1 例（1.66%）和頰間隙1 例（1.66%）。發生于頰部的ASPS 相對罕見，據文獻［8］報道：包括本研究報道的病例，目前僅有12 例發生于頰部的ASPS。另外，發生于成年人頰部的ASPS 更為罕見，這也是本病例診斷的難點之一。ASPS 臨床上常表現為緩慢生長的無痛性軟組織腫物，易被患者和臨床醫生忽視。此外，ASPS 血管豐富，手術切除時可能會引起大出血［11］。本例ASPS 發生于頰部，由于位置表淺，容易被早期發現，這是及時手術切除腫瘤，且預后良好的原因。腫瘤被咬破后血流不止，也證明腫瘤富含血管。但由于ASPS 無特殊臨床表現，因此最初被臨床醫生誤診為良性腫瘤。

影像學檢查有助于ASPS 的診斷，但無特異性。超聲檢查ASPS 表現為界限清晰的低回聲結節，瘤體內血流信號豐富。CT 檢查一般表現為血管豐富的軟組織腫塊，與肌肉呈等密度影，且有明顯增強。T1WI 序列顯示相同或稍高信號，而T2WI序列顯示不均勻的高信號［12］。本例患者并未行任何影像學檢查。

ASPS 具有獨特的組織學特征，是診斷ASPS的金標準。腫瘤細胞排列呈典型的“腺泡樣”或“器官樣”結構，細胞巢之間為纖維性間隔，腺泡之間為大量內襯單層內皮細胞的毛細血管。本例腫瘤細胞呈彌漫性分布，排列呈實體型結構，其間雖可見豐富的毛細血管，但并未形成任何“腺泡樣”或“器官樣”結構。＜3 歲的患者中，ASPS 細胞多排列呈實體型結構；而＞5 歲患者的ASPS 細胞常形成“腺泡狀”結構［10］。FLORES 等［13］也發現在嬰兒和兒童患者中，ASPS 細胞可能表現為實體型和彌漫性生長模式，而無巢狀結構。FANBURG-SMITH 等［7］也認為腫瘤細胞的上述組織結構特征與年齡有關。發生于成人的實體型ASPS 實屬罕見，也正是這種實體型結構的出現，成為本例病理診斷的難點，患者曾輾轉幾家醫院均未診斷明確，并一度被誤診為“腺泡細胞癌（實體型）”。ASPS 的另一個特征性表現是胞漿內出現PAS 染色陽性的棒狀或針狀結晶物，耐淀粉酶消化。無論是原發灶還是轉移灶，約80%的ASPS病例中可見數量不等的結晶物［14］。本例患者并未在ASPS 細胞胞漿內發現明顯的結晶物。

目前，對于ASPS 免疫組織化學染色模式仍然存在爭議，其腫瘤細胞的組織來源也尚未確定。為了更精準地診斷ASPS，許多學者應用了大量的免疫組織化學標志物。在ASPS 患者腫瘤組織中，Desmin、Vimentin、Myoglobin、MyoD1、S-100、NSE 和CD68 等均有不同程度的表達，而CK（p）和EMA 常呈陰性表達。目前，TFE3 被認為是診斷ASPS 特異性的標志物。本例腫瘤細胞部分表達SMA 和Desmin，不表達CK（p）和Vimentin，且TFE3 為細胞核彌漫強陽性，確定了ASPS 的診斷。CK（p）和Vimentin 是區分上皮源性腫瘤和間葉源性腫瘤的特異性標志，而當兩者同時呈陰性表達時，明顯提高診斷難度，這也可能是本例曾被誤診的原因。SHELKE 等［10］回顧性分析的16 例ASPS患者中有8 例 為CK（p）和Vimentin 陰性表達；HEI 等［14］報道的8 例發生于眼眶的ASPS 患者中有 5 例為 CK（p）和 Vimentin 陰性表達；ALROMAIH 等［15］報道的1 例發生于嗅裂 的ASPS，也呈CK（p）和Vimentin 陰性表達，均與本研究中的免疫組織化學染色結果相同。由此可見，在ASPS 中，CK（p）和Vimentin 同時陰性表達并不少見，需要臨床醫生提高警惕，這也可能為臨床上診斷ASPS 提供新的思路。

ASPS 需要與顆粒細胞瘤、惡性黑色素瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、副神經節瘤、血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComa）、軟組織透明細胞肉瘤和轉移性腎透明細胞癌等進行鑒別。免疫組織化學染色在ASPS 的鑒別診斷中至關重要。顆粒細胞瘤表達S-100 和SOX10；惡性黑色素瘤表達HMB45、Melan-A 和S-100；腺泡狀橫紋肌肉瘤表達Desmin和MyoD1；副神經節瘤表達Syn、S-100 和SOX10；PEComa 表達HMB45、Melan-A、SMA、Desmin 和Calponin；軟組織透明細胞肉瘤表達S-100、SOX10、HMB45 和Melan-A；轉移性腎透明細胞癌表達CK（p）、EMA 和CD10。另外大多數惡性腫瘤的Ki67 陽性表達率較高，而ASPS 患者中Ki67 的陽性表達率較低［12，16-17］。

目前，根治性切除是ASPS 的主要治療方法。MARKER 等［18］建議擴大切除腫瘤周邊1.0～1.5 cm 正常組織，保證切緣陰性已達到根治性目的?；熀头暖煹男Ч写嬖跔幾h。有學者［19］認為放療僅適用于手術切除不完全的病例。有研究［20］對部分化療藥物，包括阿霉素、異環磷酰胺、達卡巴嗪、吉西他濱、長春新堿、多西紫杉醇、美法蘭和腫瘤壞死因子-α 等進行了各種組合的實驗，未發現上述化療藥物對ASPS 治療有益。LIEBERMAN 等［21］也認為放化療不能明顯抑制ASPS 腫瘤的轉移。

相較于其他軟組織肉瘤，ASPS 預后較好。研究［22］顯示：ASPS 患者2 年、5 年、10 年和20 年的生存率分別為87%、62%、43% 和18%。影響ASPS 預后的因素包括發病年齡、腫瘤大小、原發部位和有無遠處轉移［23］。ASPS 雖較其他軟組織肉瘤進展緩慢，但容易發生早期遠處轉移，有時是在發現原發灶之前，也可能是在確診幾十年后出現轉移。最常見的轉移部位是肺臟、骨骼、中樞神經系統和肝臟［24］。因此對于所有的ASPS，除根治性切除外，長期隨訪十分必要。本病例臨床隨訪5 個月，無復發和轉移，但時間較短，仍需長期的臨床隨訪。

綜上所述，ASPS 是一種罕見的軟組織腫瘤，好發于年輕患者頭頸部。本研究報道了1 例罕見的46 歲男性右頰黏膜ASPS 病例，組織病理學及免疫組織化學染色結果支持實體型ASPS?；颊呤中g切除腫瘤預后良好，術后未給予放療和化療，術后隨訪5 個月無復發和轉移。由于ASPS 缺乏特異性臨床表現，特別是對于發生于不典型發病年齡、發病部位和組織形態學表現的ASPS，診斷仍面臨巨大的挑戰。分析本例ASPS 旨在為口腔病理臨床醫師提供更多的資料及診斷新思路。