硬膜外麻醉對老年骨科手術患者血流動力學及認知功能的影響

余汶青，王金鈴

（廣州市花都區第二人民醫院 麻醉科，廣東 廣州510800）

老年人是特殊的群體，此類群體由于身體素質的退化以及骨質疏松等因素，在受到外力作用時極容易出現骨折［1］。對老年骨折患者，一般首選手術治療方式，采取手術治療能夠有效糾正患者的骨折損傷情況，但在術后患者容易發生認知功能障礙等問題，對患者的康復會造成巨大影響。相關研究［2］表明，老年骨科手術患者術后認知功能損傷與術中麻醉有一定聯系，因此選擇合理的麻醉手段尤為關鍵。在老年骨科手術中，常用的麻醉方式包括全身麻醉與硬膜外麻醉，研究［3］認為硬膜外麻醉有更好的效果。本研究探討硬膜外麻醉對老年骨科手術患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年2月至2018年8月于我院接受骨科手術治療的老年患者80例。納入標準：①有明確骨折損傷原因，通過X線、CT影像技術確診；②年齡均在60歲以上，具有良好手術指征；③本人或家屬詳細閱讀研究須知，自愿在手術前的《知情同意書》上簽字。排除標準：①肝臟等器質性疾病的患者；②年齡60歲以下的骨科手術治療患者；③合并血液系統疾病患者。80例患者按照隨機數字表法分成兩組。實驗組40例，男性24例，女性16例；年齡62～85歲，平均（74.2±1.5）歲。對照組40例，男25例，女15例；年齡61～85歲，平均（74.6±1.6）歲。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 兩組患者均在麻醉前半小時肌內注射硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324）0.5 mg，進入手術室后監測心率、血壓等各項生命體征，建立靜脈通路，靜脈滴注復方氯化鈉注射液，控制滴速10 mL／min。對照組予以全身麻醉，麻醉誘導方案為丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138）1.5 mg／kg＋維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411）2 mg＋芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076）5 μg／kg＋咪達唑侖 （江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027）0.04 mg／kg，采取靜脈滴注的方式，在滴注3 min后予以氣管插管，通過麻醉呼吸機進行機械通氣，之后靜脈泵入0.25 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）、6～12 mg·kg－1·h－1丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138）維持麻醉。實驗組予以硬膜外麻醉。輔助患者取健側臥位，保持脊背部與手術臺邊緣接近，頭部前屈并墊上軟枕，常規消毒鋪巾。局麻后經旁正中入路穿刺至硬膜外間隙，置入硬膜外導管并進行固定。協助患者取平臥位，經硬膜外導管間斷注入濃度0.75%的羅哌卡因（山西普德藥業有限公司，批準文號H20090271）3 mL，控制麻醉平面在10胸椎以下，麻醉起效且平面穩定可開始實施手術治療。術中可酌情增加羅哌卡因以維持麻醉效果，連接自控鎮痛泵。

1.3 觀察指標①兩組均在麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）及手術結束時（T3），檢測并記錄患者的心率（HR）與平均動脈壓（MAP），評估患者手術期間的血流動力學情況。②兩組均在術前、術后24 h及術后72 h采取簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評價認知功能，量表涵蓋記憶力、注意力、語言能力及定向力等，分值范圍為0～30分，分值與認知功能呈正比，其中27分及以上為認知功能正常，小于27分為認知功能損害。

1.4 統計學處理使用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料用±s表示，使用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學兩組患者T0時的HR、MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，兩組的HR與MAP水平上均較T0時降低，但實驗組的HR與MAP均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術期間的血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組患者手術期間的血流動力學指標比較（±s）

指標 組別n T0 T1 T2 T3 HR（次/min）實驗組40 86.21±6.25 77.12±5.26 76.32±5.46 82.12±6.31對照組40 86.17±6.21 68.12±5.42 61.15±5.49 72.46±6.28 t 0.029 7.536 12.391 6.863 P 0.977 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg）實驗組40 88.25±8.42 82.23±7.84 81.12±7.86 82.14±8.36對照組40 88.12±8.36 74.21±7.23 70.22±6.86 75.86±8.21 t 0.069 4.756 6.608 3.390 P 0.945 0.000 0.000 0.001

2.2 MMSE評分兩組術后24 h、72 h的MMSE評分均顯著下降，但實驗組術后24 h、72 h的MMSE評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后的MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組手術前后的MMSE評分比較（±s，分）

注：與本組術前比較，*P<0.05。

組別 n 術前 術后24h 術后72h實驗組 40 29.02±0.41 25.23±0.87* 26.63±0.75*對照組 40 29.06±0.42 23.02±1.06* 24.16±1.02*t 0.431 10.193 12.339 P 0.668 0.000 0.000

3 討論

骨科疾病是老年群體比較容易發生的疾病類型，通常對此類疾病多提倡應用手術治療方式，但因老年群體較為特殊，在術后容易發生各種并發癥，較為常見的并發癥類型為認知功能障礙，術后認知功能障礙的臨床表現主要為神經錯亂、記憶力損傷等，影響患者術后康復［4］。關于術后認知功能障礙的病因尚不明確，研究［5］認為手術麻醉方式與其存在很大聯系。對老年骨科手術的患者，通常的麻醉方案為全身麻醉，近年來硬膜外麻醉也得到推廣應用，臨床中關于何種麻醉方案用于老年骨科手術的效果更好及對患者的影響更小仍具有一些爭議，因此探討何種麻醉方式的預后效果更為滿意尤為重要。

本 研 究 中，兩 組T1、T2、T3時 的 血 流 動 力 學 指 標HR與MAP水平均較T0時降低，但實驗組在各時間點的HR、MAP水平均高于對照組（P＜0.05）；兩組術后24 h、72 h的MMSE評分均較術前降低，但實驗組術后24 h、72 h的MMSE評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；這表明采取硬膜外麻醉較全身麻醉對患者血流動力學及認知功能的影響小。分析原因主要是，全身麻醉雖然可以取得滿意的麻醉效果，但長時間的氣管插管會因麻醉時間較長而對血流動力學產生較大影響，引起生命體征不穩定并刺激交感神經興奮，同時術中需不斷增加麻醉藥用量，引起機體代謝能力減退及術后認知功能障礙發生［6－8］。硬膜外麻醉通過硬膜外間隙或者蛛網膜間隙阻滯，可有效抑制交感神經興奮，避免刺激中樞神經，可維持患者術中生命體征穩定并改善機體血流動力學指標，術中通過合理控制麻醉藥用量也可促進術后認知功能的盡快恢復。

綜上，硬膜外麻醉應用于老年骨科手術具有滿意的效果，可穩定患者術中血流動力學，且對患者術后認知功能的影響小。