介入專科醫師規范化培訓探索

楊 英， 李 燁， 汪偌寧， 王 翔， 鄒英華， 王曉東， 姜 輝

隨著介入放射學診療技術在臨床疾病診治中廣泛應用， 介入放射學從業醫師隊伍不斷壯大，已由單一放射學或影像學醫師來源發展為來自許多相關臨床專業學科。 然而，由于沒有 “介入放射學”的學科設置，缺乏規范化的人才培訓體系，特別是在國家住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）體系中未設置介入專業，使得介入放射學人才培養與學科發展不相適宜。

2016年底，北京大學醫學部進行了各附屬醫院介入科室現狀調研，在此基礎上制定了介入專科醫師規范化培訓（專培）細則和考核方案，并自2017年起在4 所附屬醫院實施， 積極探索建立系統、規范的介入專科醫師培訓體系。

1 我校介入科室現狀分析

隨著我校專科醫師專培試點工作的推進，2016年，北京大學第一醫院、腫瘤醫院和人民醫院有關專家提出開展介入專培的申請。 繼續教育處隨后對各附屬醫院介入科室現狀和培訓需求進行調研，包括介入科室設置和診療工作開展情況、以及人員和培訓情況等。

1.1 介入科室設置和診療工作開展情況

我校各附屬醫院均較早開展了介入診療工作，多項技術居于國內領先地位。 以北京大學第一醫院為例，1980年代即建立了介入放射專業， 從肝癌的動脈栓塞化療開始， 緊跟國際介入放射學發展方向，逐步形成集腔內血管介入和腔外血管手術治療各種血管疾病和腫瘤介入治療為一體的臨床科室，并于2005年成為獨立建制的介入血管外科。

在4 所附屬醫院中，第一醫院、第三醫院為獨立的介入血管科， 腫瘤醫院為獨立的介入治療科，人民醫院為放射科介入診斷治療專業組，從業人員相對固定。 3 所醫院獨立的介入血管科或介入治療科均設有病房，床位數從25 張至46 張不等，年均介入手術量超過2 000 例次。

1.2 介入科室臨床醫師及其來源情況

4 所附屬醫院介入血管（治療）科或專業組共有49 名臨床醫師。 其中主任醫師12 名（24.5%）；副主任醫師15 名（30.6%）；主治醫師10 名（20.4%）；住院醫師12 名（24.5%）。 49 名醫師中27 名來自放射科（55.1%）；18 名（36.7%）來自外科；4 名（8.2%）來自內科。

1.3 研究生導師和培養情況

介入放射學尚未成為獨立的臨床二級學科，沒有獨立的學位培養點。 目前介入方向有3 名博士生導師，其中影像醫學與核醫學2 名，外科學1 名；有9 名碩士生導師，其中影像醫學與核醫學5 名，外科學2 名，腫瘤學2 名。 在讀研究生有5 名博士研究生和9 名碩士研究生。

2 介入專科醫師規范化培訓方案設計和實施

對我校介入科室現狀和培訓需求調研的結果表明，介入放射學在大部分醫院（四分之三）已經成為獨立于放射科的科室，具有不同于放射科的診療疾病范圍，存在建立規范化的介入放射學人才培養體系的迫切需求；而且我校各附屬醫院介入科室均有相當規模， 多種介入技術處在國內領先水平，已經初步具備了開展介入專科醫師培養所需要的師資力量。 因此，醫學部繼續教育處組織召開了介入科專科設置研討會，與會專家對設置介入科專培的必要性達成共識，隨后制訂了介入專培細則和考核方案，經醫學部同意，在北京大學第一醫院、人民醫院、第三醫院和腫瘤醫院開展試點［1］。

2.1 介入專科醫師規范化培訓目標

介入專科醫師規范化培訓目標是達到介入科初年主治醫師水平。 通過全面、正規、嚴格的臨床培訓，使受培訓醫師具備影像診斷學基本功；掌握內外科的臨床技能和知識，如病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷、內外科處理措施和并發癥處理等；掌握常見介入手術操作技能， 熟悉其適應證和禁忌證、介入圍術期處理；能夠較熟練地、獨立從事介入臨床工作；具有一定的教學、科研及外語等綜合能力［2］。

2.2 介入專科醫師規范化培訓對住培專業的要求

對我校介入科室現狀調研發現，介入科醫師主要來自影像醫學與核醫學、外科專業，少數來自內科專業。 結合介入診療工作實際，需要有影像醫學科和內外科基礎， 并有大量的臨床技能操作要求，所以對進入介入專培臨床醫師的住培專業做了限定，要求完成內科、外科或醫學影像科（包括放射科、超聲科和核醫學科）住培后可以參加介入專培。

2.3 介入專科醫師規范化培訓的內容和要求

介入專培為期3年， 其中包括相關科室輪轉6個月，介入基礎培訓輪轉12 個月，介入亞專業培訓輪轉15 個月，含總住院醫師訓練9 個月（兼任），機動時間3 個月（科研或臨床）。

介入放射學醫師應具備的三大基本技能是：扎實的醫學影像學知識、 嫻熟的介入操作技術和豐富的臨床經驗［3］。 因此，在介入專培中有6 個月的相關科室輪轉時間， 根據專科醫師的住培階段背景，補齊相應短板。 住培階段按照內科或外科培訓的專科醫師需要完成6 個月影像診斷基礎培訓，包括X 線診斷1 個月，CT 診斷3 個月，MRI 診斷2 個月； 而住培階段按照影像專業培訓的專科醫師需完成6 個月臨床培訓， 包括3 個月內科和3 個月外科培訓。

介入基礎培訓時間為12 個月。 要求掌握基本理論，基本技能，完成工作量要求。 基本理論包括：初步掌握常見介入技術的基本操作流程，及其在血管疾病、非血管疾病及腫瘤疾病等的應用、適應證選擇和圍術期處理原則。 基本技能包括：初步掌握Seldinger 穿刺技術、經皮血管造影術、栓塞術、血管成形術、非血管成形術、動脈灌注術、經皮活檢術、經皮引流術等基本介入技術。 基本工作量要求：作為住院醫師管理患者總例數≥100 例； 擔任術者或參與完成介入手術例數≥200 例。 基礎培訓階段的手術名稱及例數要求見表1。

表1 介入基礎培訓階段手術名稱及例數要求

介入亞專業包括外周血管介入、 神經介入、胸部介入、腹部介入、泌尿生殖介入和肌肉骨骼介入，每個亞專業培訓時間為5 個月。 專科醫師從6 個亞專業中選擇3 個進行輪轉，總輪轉時間為15 個月，管理患者總例數≥200 例， 擔任術者或參與完成介入手術≥300 例。

2.4 介入專科醫師規范化培訓考核

介入專培考核由過程考核、中期考核和結業考核3 部分組成。

過程考核貫徹培訓全過程，包括日常登記和出科考核。 由介入專家制定了專培登記和考核手冊，包括輪轉計劃、管理患者登記表和匯總表、手術和操作登記表和匯總表、出科小結、出科考核、教學活動和科研訓練記錄等內容，由各輪轉科室或專業負責組織出科考核，評價并記錄培訓情況。

介入專科醫師在第二年培訓結束時參加中期考核。 主要考查介入放射學基礎知識、基礎技能和臨床綜合能力，考試科目包括專業理論、專業英語、臨床技能和臨床思維。

介入專科醫師在第三年培訓結束時參加結業考核。 考核內容包括手術操作、床旁教學和臨床思維3 部分。 手術操作為手術室現場考核，要求考生作為術者完成手術全過程。 手術類型從以下指定手術中選擇一項：①外周血管介入，外周血管腔內成形術/動脈瘤和血管畸形栓塞術/腔靜脈濾器植入術；②神經介入，頸動脈狹窄成形術/腦動脈瘤或血管畸形栓塞術/頜面部腫瘤及出血病變栓塞術；③胸部介入，咯血或肺癌的支氣管動脈化療栓塞術/胸部腫瘤的穿刺活檢術/胸部腫瘤的經皮消融術/食道支架植入術；④腹部介入，肝癌的動脈化療栓塞術/肝腫瘤穿刺活檢術/肝癌的經皮消融術/ PTBD或膽道支架植入術/肝膿腫或腹腔積液穿刺引流術；⑤泌尿生殖介入，腎腫瘤和出血病變腎動脈栓塞術/子宮肌瘤和子宮惡性腫瘤栓塞術/陰道及盆腔出血栓塞術；⑥肌肉骨骼介入，肌肉骨骼腫瘤活檢術或消融術/肌肉骨骼腫瘤動脈化療栓塞術/椎體成形術。

中期考核和結業考核由醫學部統一組織。 中期考核合格者才能進入第三年培訓，同時具備主治醫師資格。

2.5 介入專科醫師規范化培訓實施情況

目前介入在培專科醫師有5 名，其中2017 級2 名，2018 級2 名，2019 級1 名。 住培專業均為放射科。 2020年已有2 人完成培訓，參加了結業考核；另有2 人完成2年培訓，參加了中期考核。

3 討論

介入放射學醫師不僅要完成影像引導的介入手術操作，還應負責患者術前術后管理，應同時具備三大基本技能，即扎實的醫學影像學知識、嫻熟的介入操作技術和豐富的臨床經驗。 因此，介入醫師需要經過嚴格培訓，包括醫學影像學、相關內外科臨床基本功與介入技術，才能提供安全、有效、優質的醫療服務以滿足患者需求。

3.1 我國介入放射學醫師培訓現狀和存在的問題

在我國，介入放射學醫師的規范化培訓體系尚未建立［4-5］。 在現行畢業后教育體系中，介入專業作為放射科的一個專業組進行輪轉，沒有足夠的介入培訓時間。 放射科住培細則最多可以輪轉介入專業5 個月，“要求掌握穿刺插管， 選擇性動脈造影及穿刺活檢等介入基本操作，了解導絲、導管等各種介入器械的結構特點與使用方法；掌握常見疾病的造影表現、各種介入治療方法”；對操作的要求多為觀摩或參與。 所以，住院醫師完成放射科住培進入介入科工作時， 仍不能獨立進行簡單的介入手術操作，處理臨床問題的經驗和能力幾乎為零，還需要在介入科培訓2～3年， 才能具備低年資介入科主治醫師的臨床工作能力。

目前專科醫師規范化培訓尚處于試點階段。2019年，中國醫師協會發布的《專科醫師規范化培訓專科目錄（2019 版）》（醫協函［2019］481）中，將介入放射學設為放射科的亞專科，完成放射科住培后可以參加，培訓年限為2年，但尚未實施。 在已開展專培試點的上海市和四川省，介入放射學均未作為獨立專科進行培訓。

3.2 國外介入放射學醫師的培訓現狀

關于介入放射學學科定位和名稱討論由來已久［6］。 經過若干年發展，目前國外文獻中名稱基本統一為 “介入放射學（interventional radiology）”，作為放射學亞專科開展培訓，規范培養不同于放射診斷學的、從事介入診斷和介入治療的專科醫師。 以美國為例，美國醫學專業委員會（ABMS）于1994年在放射學下設立了血管和介入放射學（vascular and interventional radiology，VIR）亞專科，開展專科醫師培訓。 2014年，ABMS 批準了介入放射學/放射診斷學（IR/DR）整合項目，介入放射學成為新的住培專業。 從2015年起，醫學畢業生可以直接申請IR/DR住培項目。 這改變了介入放射學醫師的基本培訓框架，從 “1-4-1” 模式，即1年實習+4年放射診斷學住培+1年血管和介入放射學專培，變為 “1-3-2” 模式，即1年實習+3年放射診斷學住培+2年介入放射學住培。 不過介入放射學仍然作為放射學的一部分，介入放射醫師仍然屬于放射醫師，新的項目也仍然設置在放射科，并由放射科主任負責，希望通過這種整合模式培養出面向未來的更好的介入放射學醫師［7-8］。

3.3 我國介入放射學醫師培訓設想

介入放射學也被稱為介入醫學或介入學。 介入醫學是從臨床實踐的角度定義，包含了所有在醫學影像引導下的診斷和治療操作，而不考慮由哪個臨床科室來執行操作。 介入放射學是從診斷技術的角度定義，僅包括醫學影像學引導下的診斷和治療操作，而不是所有的微創操作。 所以，介入醫學和介入放射學的本質是相同事物的不同方面。 介入放射學是作為新出現的診療技術，而介入醫學被認為是新的臨床專科［9］。隨著介入放射學診療技術的發展，我國相當多醫院成立了獨立的介入科室。 2017年的一項調查發現，全國539 所三級醫院中有229 所（43.7%）設立了獨立的介入科室。 其中叫介入科的最多，占比達到55.9%；其次是介入放射科，占比18.8%；介入血管外科占比7.4%，腫瘤介入科占3.9%，其他占14%［10］。與美國相比，我國介入放射學作為獨立于放射科的臨床科室設置比例更高，不同名稱也顯示了科室的臨床診療范圍不盡相同。 我校附屬醫院也存在類似情況。 這也我們在討論專科名稱時沒有用“介入放射學” 的原因，以示獨立于放射科存在。 相對于介入放射學而言，我們更傾向用 “介入醫學” 的概念，但是 “interventional medicine” 并沒有成為通用名稱。

有專家提出建立介入放射學住培專業的探索［11］，然而住培專業需要國家衛健委批準才能設置，在現階段難度較大。 在現行框架下，積極探索和推進介入放射學專培， 建立系統規范的培訓和考核體系，有著迫切的臨床需求，也是可行的。 美國的介入放射學限定在放射科醫師范疇，培訓也是在放射科內進行，由放射科主任負責。 這并不完全符合我國目前已有相當部分醫院成立了獨立介入科室的國情。醫學影像學知識、介入操作技術和臨床經驗是介入醫師的基本要求，所以完成影像學住培后補充臨床經驗，或者完成臨床培訓后補充影像學培訓，都是可行的方式。 即使將來介入醫學成為獨立的住培專業，這三部分的培訓也是缺一不可的。 因此，我校允許臨床專業住培和影像專業住培都可以進入介入放射學專培的做法更符合我國國情。

3.4 關于介入放射學亞專科培訓的探討

隨著介入放射學學科內容的不斷拓展，其涵蓋范圍越來越廣，逐漸出現了不同的亞專業，在初步建立介入放射學專培基礎上，如何設置介入放射學亞專科并開展培訓值得探討。

國家衛健委按照不同疾病分類分為心血管疾病介入、綜合介入、外周血管介入和神經血管介入4類介入診療技術，并制定了相應的臨床應用管理規范。 目前心血管疾病介入主要由心內科醫師負責，介入科醫師基本不做；神經血管介入大部分由神經內科或神經外科醫師負責， 小部分還在介入科做；外周血管介入大體上由介入科和血管外科各承擔一半；綜合介入內容龐大，也是介入科醫師的主要工作內容。

國外的情況類似。 以美國為例，心血管疾病介入同樣由心內科醫師負責，介入放射學醫師主要從事綜合介入、外周血管介入和部分神經介入。 2014年以前，神經介入放射學和VIR 一樣，同屬于放射學亞專科，培訓時間為2年，即1年實習+4年放射學住培+2年神經介入專培。 2014年以后，VIR 成為獨立的住培專業，而神經介入專培沒有改變。 同時，神經介入也是神經外科醫師培訓的一部分。

我們認為，介入放射學作為獨立專科，應具有本專科基礎培訓， 涵蓋本專科涉及的各個領域，所以在培訓內容包括了綜合介入、 外周血管介入和神經血管介入。 由于綜合介入內容豐富，也是介入科醫師工作的主要內容， 所以在介入專培亞專業分組時，將綜合介入按疾病類型分為胸部介入、腹部介入、泌尿生殖介入和肌肉骨骼介入等，也避免各種技術分類重疊。 神經血管介入可以作為介入放射學的亞專科，在完成介入專培后，開展進一步培訓。

綜上所述， 我校將介入放射學作為獨立專科，開展介入專科醫師規范化培訓，初步建立了介入培訓和考核體系。 結合介入科室人員現狀，允許完成內科、 外科和影像醫學住培的醫師參加介入專培，并根據其不同住培專業設計了不同路徑。 這是一項開創性工作，為系統、規范地培訓介入醫師提供了一條途徑。 我們將總結前期培訓經驗，進一步完善介入專科醫師規范化培訓體系， 豐富培訓內涵，為加速介入人才培養和人才隊伍建設、促進介入學科發展而繼續探索。