不同程度宮頸病變患者陰道微生態變化及與HPV-DNA的關系

林蓉蓉，劉 佳，邱德穩，曾俊萍

江西省婦幼保健院檢驗科,江西南昌 330006

宮頸癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一。近年來，宮頸癌發病呈年輕化趨勢，其中宮頸鱗狀細胞癌(CSCC)是宮頸癌最常見的一種病理類型。人乳頭瘤病毒(HPV)持續感染是宮頸上皮內瘤變(CIN)及宮頸癌發生、發展的主要原因[1-2]。有研究表明，除HPV感染外，陰道微生態也參與了CIN及宮頸癌的發生、發展[3-4]。本研究通過檢測CIN、CSCC患者陰道分泌物中反映陰道微生態的指標及HPV-DNA，以探討不同程度宮頸病變下陰道微生態變化情況及與HPV-DNA的潛在關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2020年6月本院收治的經病理活檢或宮頸液基薄層細胞學(TCT)檢查確診為低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)、CSCC的患者共509例作為研究對象，其中217例LSIL(CIN 1級)患者作為LSIL組，209例HSIL(CIN 2級、CIN 3級)患者作為HSIL組，83例CSCC患者作為CSCC組。另外選取同期TCT檢查未發生宮頸病變的272例健康育齡女性作為對照組。納入標準：CSCC組、LSIL組、HSIL組患者經病理活檢或TCT檢查分別確診為CSCC、LSIL、HSIL；有性生活史；年齡18～65歲；未停經者月經結束3～7 d；近3 d無性生活史、陰道疾病治療史；近1個月無抗菌藥物服用史。排除標準：CIN錐切術后，物理治療后的患者；宮頸癌放化療后及合并其他疾病的患者。

1.2方法

1.2.1陰道微生態檢測 所有受試者取膀胱截石位，取2根干凈棉簽,從陰道側壁上1/3處刮取分泌物。1根棉簽在清潔載玻片上均勻涂抹，革蘭染色后常規顯微鏡鏡檢，記錄加德納菌、孢子、滴蟲、乳酸桿菌等的檢出情況，并計算Nugent評分(Nugent評分≥7分為2006年美國疾病控制與預防中心推薦的實驗室細菌性陰道炎診斷金標準)；另1根棉簽采用聯合檢測試劑盒(干化學酶法)檢測pH值、白細胞酯酶(LE)、唾液酸苷酶(SNA)。

1.2.2HPV-DNA檢測 在宮頸管內用采樣刷取標本，用HPV-DNA專用保存液固定保存，使用雜交捕獲實驗技術試劑盒檢測HPV-DNA，并記錄其具體載量。

1.3統計學處理 采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數、率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.14組受試者陰道微生態指標比較 4組加德納菌、滴蟲、乳酸桿菌檢出率，陰道pH值≥4.6的受試者比例，以及LE、SNA陽性率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，4組孢子檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。兩兩比較，HSIL組加德納菌檢出率(35.9%)高于LSIL組(22.1%)及對照組(16.9%)；對照組滴蟲檢出率(4.8%)高于HSIL組(0.5%)及LSIL組(0.0%)；CSCC組乳酸桿菌檢出率(20.5%)低于HSIL組(46.4%)、LSIL組(53.0%)及對照組(59.2%)，HSIL組(46.4%)低于對照組(59.2%)；CSCC組陰道pH值≥4.6的受試者比例(92.8%)高于HSIL組(67.9%)、LSIL組(49.3%)及對照組(44.5%)，HSIL組(67.9%)高于LSIL組(49.3%)及對照組(44．5%)；LSIL組LE陽性率(32.3%)低于CSCC組(66.3%)、HSIL組(52.6%)及對照組(45.6%)，對照組(45.6%)低于CSCC組(66.3%)；HSIL組SNA陽性率(31.6%)高于LSIL組(14.3%)及對照組(15.4%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組受試者陰道微生態指標比較[n(%)]

2.2HPV陰性組、HPV陽性組陰道微生態指標比較 從所有研究對象中隨機選取261例，根據HPV-DNA檢測結果分為HPV陰性組(HPV-DNA≤1)100例、HPV陽性組(HPV-DNA>1)161例。HPV陽性組Nugent評分≥7分(細菌性陰道炎)、陰道pH值≥4.6的受試者比例，LE陽性率、SNA陽性率均高于HPV陰性組，而乳酸桿菌檢出率則低于HPV陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組的孢子和滴蟲檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 HPV陰性組(HPV-DNA≤1)、HPV陽性組(HPV-DNA>1)陰道微生態指標比較[n(%)]

3 討 論

感染HPV的患者中，有15%CIN 1級、30%CIN 2級和45%CIN 3級患者發展為宮頸癌[5-6]。研究發現，除HPV感染外，其他因素如生殖道感染、陰道微生態失衡、吸煙、性伴侶過多、過早性生活等對CIN及宮頸癌的發生、發展起到一定作用[3-4]。女性陰道微生態系統是由解剖結構、微生物群、局部免疫、內分泌調節共同構成[7]。正常女性陰道內大約有200多種微生物，是由不同種類的細菌、真菌、支原體等組成，其中95%是乳酸桿菌，這些微生物在陰道環境內形成動態平衡[8-9]。正常情況下，陰道微生態的動態平衡主要是由以乳酸桿菌為優勢菌的各種微生物組成。當陰道菌群的多樣性、密集度、優勢菌、陰道分泌物白細胞計數、LE等炎性反應指標、pH值、SNA、乳酸桿菌功能中任何一項出現異常改變，即稱為陰道微生態失衡[10]。當平衡被打破時，乳酸桿菌數量減少或者功能受損會增加其他病原微生物感染的概率，導致陰道微生態固有的保護機制被破壞[11]。

有研究發現，重建陰道微生態動態平衡是降低HPV感染風險的關鍵，補充陰道乳酸桿菌有利于HPV的清除，且該研究經過9～30個月的隨訪發現，長期使用益生菌治療HPV的治愈率比短期使用益生菌高出2倍[12-13]。GODOY-VITORINO等[14]的研究發現，CIN 3級病變患者的陰道中出現加德納菌和奇異菌屬的富集，李晴等[15]研究發現，HSIL患者陰道菌種結構多樣性和復雜性更明顯，其中短普雷沃菌、加德納菌和犬布魯氏菌的長期存在與HPV持續感染并進展至HSIL密切相關。也有研究發現，正常的陰道pH值可能逆轉CIN的進展[16]。在宮頸癌前病變患者行宮頸環形電刀切除術(LEEP)后應用陰道用乳酸桿菌活菌膠囊治療可降低陰道微生態各項指標(pH值≥4.6、SNA、H2O2和LE)的陽性率，可減少陰道感染的發生，進而減少HPV感染的機會[17-18]。檢出加德納菌、SNA陽性是診斷細菌性陰道炎的兩個重要條件，本研究結果顯示，HSIL組加德納菌檢出率、SNA陽性率較LSIL組及對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，提示HSIL組較LSIL組、對照組細菌性陰道炎的發生風險增加。CSCC組乳酸桿菌檢出率(20.5%)低于HSIL組(46.4%)、LSIL組(53.0%)及對照組(59.2%)，差異有統計學差異(P<0.05)，說明隨著宮頸病變嚴重程度的增加，乳酸桿菌逐漸減少，雜菌逐漸增多。CSCC組陰道pH值≥4.6的受試者比例(92.8%)高于HSIL組(67.9%)、LSIL組(49.3%)及對照組(44．5%)，HSIL組(67.9%)高于LSIL組(49.3%)及對照組(44．5%)，差異有統計學差異(P<0.05)，結果提示，隨著宮頸病變的加重，pH值≥4.6的受試者比例也在增加，說明乳酸桿菌的功能受損加重。LE是陰道炎癥指標，本研究LSIL組LE陽性率(32.3%)低于CSCC組(66.3%)、HSIL組(52.6%)，差異有統計學意義(P<0.05)，結果提示HSIL組和CSCC組炎性反應更重。4組的孢子檢出率差異無統計學意義(P>0.05)，對照組滴蟲檢出率高于HSIL組及LSIL組(P<0.05)，提示霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎并不會隨著宮頸病變程度的加重而出現陽性率增加的情況。

本研究還比較了HPV陽性組和HPV陰性組陰道微生態的差異，結果顯示，HPV陽性組Nugent評分≥7分(細菌性陰道炎)、陰道pH值≥4.6的受試者比例，LE陽性率、SNA陽性率均高于HPV陰性組，而乳酸桿菌檢出率則低于HPV陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而2組孢子和滴蟲的檢出率差異無統計學意義(P>0.05)，提示陰道微生態與HPV感染關系密切。宮頸癌與陰道微生態關系的研究尚處于初步階段，有待更多的研究去證實二者之間的關聯。明確HPV、陰道微生態與CIN、宮頸癌的相互關系，可能會為預防、治療HPV感染及降低宮頸癌的發病率提供一個新方向。

綜上所述，陰道微生態變化可能是導致宮頸病變的主要原因，也可能是HPV持續感染及宮頸病變發生、發展的潛在因素。