綜合治療肝氣郁結證耳鳴的臨床效果分析

關寧寧，韓 梅

（長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

耳鳴是指無外界聲源時卻感知有聲音的現象，耳鳴患者約占耳鼻喉科門診患者量的7.5%[1]。耳鳴病程和音調各不相同，有的間斷存在，有的呈持續性。一部分患者對耳鳴不在意，多見于耳鳴聲音較小，或者白天聽不見，或者不影響睡眠者。對于白天能聽到明顯聲音，無法集中精力工作或者無法入睡的患者，常伴有心理的不適癥狀，如失眠、焦慮、煩躁、憂慮等，對生活影響較大。這些負面情緒和耳鳴的出現也互為因果，相互影響。耳鳴患者易獲得抑郁焦慮情緒，而焦慮抑郁人群的耳鳴發病率較高[2]。肝氣郁結證的耳鳴患者在臨床中常見。針刺治療耳鳴研究頗多，患者的認可度也相對較高。但單純針刺治療，對患者情緒的干預度低，對患者情緒方面的改善不明顯。本次研究中治療組除了應用針刺治療以外，還將結合心理干預和聲治療的方法進行綜合治療。心理干預主要為談話疏導，主要提高患者對該疾病的認知，包括介紹耳鳴的流行病學情況，發病機制的簡單分析，對生活影響程度的控制以及生活調護方面的內容。從而緩解患者對該疾病的恐懼和焦慮。在心理疏導的同時，配合聲治療。聲治療方法主要包含：掩蔽療法、習服療法以及音樂療法。部分歐美國家指南中提到音樂治療可替代掩蔽治療，并將音樂治療列入指南當中[3]。研究[4]表明，音樂可以通過人的聽覺作用于人的大腦邊緣系統及腦干網狀結構,調節大腦皮質，使人體的內臟活動及情緒與行為有良好的協調作用。在樂曲選擇上，我們按照五音與五臟的對應關系進行辨證施樂。如角調式音樂，曲調親切爽朗，具有“木”之特性，可入肝[5]。容易情緒激動，或者容易情緒消沉、抑郁焦慮的人，多去聽角調的音樂，角調音樂與肝臟相應，可順應木氣而舒展，能促進氣機調達，疏肝解郁。其曲調爽朗動聽，旋律生機盎然[6]，有助于改善患者焦慮情緒，重拾信心。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月－2019年10月在長春中醫藥大學耳鼻喉科就診的60例原發性耳鳴患者，均辨證為肝氣郁結證，隨機分為治療組與對照組，各30例。治療組，男12例，女18例，年齡19～66歲，平均年齡（44.3±13.8）歲。對照組，男14例，女16例，年齡20～65歲，平均年齡（42.6±13.3）歲。病程最短者1個星期，病程最長者3年。2組性別、年齡等比較，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準，參照熊大經、劉蓬主編的“十二五”規劃教材《中醫耳鼻咽喉科學》：肝氣郁結證，患者耳鳴的起病或加重與情志抑郁或惱怒有關，夜寐不寧，可伴有心煩、焦慮，甚至抑郁，口苦咽干，舌質紅，苔白或黃，脈弦。西醫診斷標準，原發性耳鳴-伴或不伴感音神經性聾的特發性耳鳴，參照2014年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAOHNSF）撰寫的《耳鼻咽喉頭頸外科學雜志》2014年10出版和發行。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）原發性耳鳴患者（符合《耳鳴臨床應用指南》中定義）；2）年齡19～65歲，病程1個星期～3年，性別不限；3）患者或家屬知情同意并簽字，自愿配合完成調查者。排除標準：1）經檢查屬于繼發性耳鳴，或辨證不是肝氣郁結證者；2）屬于客觀性耳鳴患者；3）聽力損失≥71 dB。4）耳鳴時間超過3年；5）患有糖尿病、高血壓病及心腦血管病變等全身性疾病者，或精神性疾??；6）不能配合治療方案者[7]。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.4 方法

將患者隨機分為治療組與對照組。治療組采用針刺治療+心理干預+聲治療，對照組采用針刺治療。治療組在首次治療前先進行心理干預，在洽談室與患者溝通病情，介紹耳鳴的發病率、疾病特點、治療手段、影響因素等，了解患者對疾病及生活中苦惱的問題，給予相應的解釋及安慰。然后患者前往治療床，仰臥位，佩戴FIIL Diva Pro智能無線降噪耳機，調到適當音量，以剛好掩蔽住耳鳴聲為佳，閉目放松，調整呼吸，聆聽無損音質角調音樂，曲目選擇《春風得意》《江南絲竹樂》《江南好》《列子御風》《莊周夢蝶》等。每次30 min，每日1次。針刺治療，主穴：聽宮、聽會、翳風；配穴：中渚、太沖、合谷、四神聰、百會。用1寸毫針直刺0.8寸，酌情予以提插捻轉，行補瀉手法。得氣后留針30 min，起針后用干棉球按壓，防止出血。每日1次。上述治療2周為1個療程，共計1個療程。對照組僅采用上述針刺治療，選穴、手法、療程均相同。

1.5 評價指標

分別在治療開始前和治療結束時對2組相關數據進行評估。1）《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》[8]：該分級直觀簡便，共分為6級，按照耳鳴響度的逐漸遞增分級，直至達到一定程度后對生活、工作的影響，以及出現的心理問題，級別越高癥狀越嚴重。痊愈，耳鳴消失，且伴隨癥狀消失；顯效，耳鳴程度降低≥2個級別；有效，耳鳴程度降低1個級別；無效，耳鳴程度無改善。臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。2）耳鳴殘疾評估量表（THI）：共25個問題，根據選項計算分值，“是”（4分）、“有時”（2分）、“無”（0分），總分1～100分，根據總分數將耳鳴分為5級，1～16分為1級（輕微）；18～36分為2級（輕度）；38～56分為3級；58～76分為4級（重度）；78～100分為5級（災難性）。主要側重耳鳴對生活、學習、工作、心理方面的影響，分數越高則影響越大，影響的范圍越廣。3）焦慮量表（SAS 量表）： 用于評估患者治療前的焦慮輕重程度和治療后焦慮的改善程度，該表按照每種狀態存在的時間長短分為4級，共20道題，累計得分，總分乘以1.25取整數，即得標準分。低于50分者為正常；50～60分者為輕度焦慮；61～70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0進行分析處理，計數資料采用例（%）表示，耳鳴分級行非參數法秩和檢驗，臨床總有效率行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，設置校驗水平α=0.05，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

由圖6可知，當傳輸距離為1 km時，隨著能見度的增加，三種輻射波在平流霧和輻射霧中的透過率均逐漸增加，且在相同的輻射波和能見度下，平流霧的衰減均大于輻射霧的衰減.相同能見度下三種輻射波衰減程度由小到大排序，在平流霧中依次是10.6 μm、1.064 μm和3.8 μm，在輻射霧中依次是10.6 μm、3.8 μm和1.064 μm.

2 結果

2.1 2組治療后耳鳴分級比較

治療后，治療組的耳鳴級別明顯降低，顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療后耳鳴分級比較（n=30） 例

2.2 2組臨床療效結果比較

見表2。

表2 2組臨床療效結果比較（n=30） 例

2.3 2組治療前后TDS評分比較

見表3。

表3 2組治療前后THI評分比較（±s，n=30） 分

表3 2組治療前后THI評分比較（±s，n=30） 分

注：與治療前比較，# P＜ 0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后治療組 45.36±21.67 27.34±16.28#△對照組 48.34±16.27 46.74±13.46

2.4 2組治療前后SAS評分比較

見表4。

表4 2組治療前后SAS評分比較（±s，n=30） 分

表4 2組治療前后SAS評分比較（±s，n=30） 分

注：與治療前比較，# P＜ 0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后治療組 47.48±10.36 33.27±9.47#△對照組 49.76±11.32 45.28±8.48

3 討論

耳鳴是患者耳內或顱內出現的一種自我聲音感覺，多指在沒有任何外部聲源的刺激下，自覺耳內出現異常的響聲，如有嗡嗡聲、刮風聲、流水聲等單一或多種混合的響聲，是患者的主觀感受[9]。引起耳鳴的原因很多，大部分耳鳴的病因無法確定，對因治療只適合部分病因明確的耳鳴[10]。耳鳴具有較強的主觀性，其治療效果多不理想，所以在改善耳鳴方面多集中于改善耳鳴對患者生活的影響。耳鳴患者中有48%～60%存在抑郁，抑郁和焦慮的程度與耳鳴嚴重程度相關, 耳鳴越嚴重則負面情緒越嚴重，醫師在醫療過程中對患者的焦慮抑郁等負性心理應予重視[11]。有研究發現耳鳴與不良情緒之間的關系主要表現為中樞和自主神經系統方面的關系。當患者出現耳鳴時，會認為是危險疾病的信號，會高度警覺并急于尋找治療方案，產生緊張、焦躁感覺，甚至產生恐慌，對耳鳴的負面情緒增加[12]。

《內經》明確記載了耳鳴，并從中醫角度闡述了耳鳴的病機，此后歷代古籍均對耳鳴有所記載。中醫認為耳鳴的發生和五臟六腑皆有關系，與肝脾腎關系密切。中醫理論認為肝臟喜條達惡抑郁，肝與耳的生理功能密切聯系，情志長期不舒，可導致肝氣郁結，失于疏泄，氣機阻滯，升降失調，郁久化火，郁火循經上擾清竅，則病發耳鳴。故肝氣郁結證是耳鳴的一個常見證型。劉大新[13]認為現代耳鳴患者“肝郁”居多，并從“肝郁”論治耳鳴在臨床上收到良好療效。

本次研究不僅比較耳鳴的改善情況，更關注其伴隨的心理情緒問題。我們通過與患者一起探討對耳鳴的認知和理解，影響患者對耳鳴的思考、感受和反應，對患者表達的擔憂和恐懼具有同理心[16]。對患者的疑問進行耐心答疑解惑，發現負面情緒及時對患者進行心理輔導，鼓勵患者保持放松愉快的心情進行治療，促使其不良的心理狀況得到改善，消除消極負面情緒，充滿信心地進行治療。有效的心理干預有助于提升患者康復信念，并針對性改善患者心理障礙[17]。

耳鳴的聲治療范圍較廣，本次選擇的五行音樂療法屬于聲治療中音樂治療范疇，但又與現代的音樂療法有所區別，是運用了中醫辨證施治的個體化樂曲調治[18]。早在《靈樞·五音五味》篇中詳細地記載了宮、商、角、徵、羽5種不同的音調治療五臟疾病的內容。五音通過與五臟間的呼應、共鳴，使不同調式的音樂對人體的五臟起到糾正、調節作用。角調音樂對應的是肝臟，其音樂充滿生機，欣欣向榮，使人愉悅而充滿希望，故肝氣郁結證的患者首選角調音樂來調理瘀滯的氣機。它既能起到掩蔽耳鳴的作用，又能起到心理疏導、振奮情緒的功效。

經過上述綜合治療，治療組療程結束后耳鳴嚴重程度分級顯著低于對照組；綜合治療耳鳴臨床總有效率明顯高于對照組；治療組的THI評分在治療后明顯降低，說明治療組耳鳴改善程度較對照組更明顯；治療后，治療組SAS評分明顯降低，表明綜合治療耳鳴對焦慮情緒的改善優于單純針刺治療。通過上述數據比較可以看出，肝氣郁結證耳鳴患者在治療中加入心理干預和聲治療后，減輕了耳鳴癥狀，有效改善患者焦慮的負面情緒。該方法簡便易操作，患者配合度佳，有利于臨床推廣。

研究中還有一些有待優化的地方。其一，病例數量偏少，應當爭取進行多中心、大樣本的規范化研究，堅持長期跟蹤隨訪。其二，耳鳴的患者往往睡眠欠佳，研究中未單獨填寫睡眠方面量表，未得出睡眠改善的數據。其三，本次研究主要針對肝氣郁結證，研究中未對中醫方面證候，如口苦、咽干、舌脈的變化進行比較。

長久以來，對耳鳴的治療研究從未減少過，通過本次對60名肝氣郁結證患者耳鳴治療的研究，初步了解到單一的治療方法往往難以取得令人滿意的療效，重視與患者的溝通，聆聽患者的訴求，撫平他們焦躁的心情，往往能收到意外的效果。