聚焦解決模式對(duì)住院糖尿病患者低血糖恐懼感和自我效能的影響

劉延迪，董 微，李 梅，李 菲

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

理想的血糖控制作為糖尿病治療和護(hù)理的重要目標(biāo)之一，已受到糖尿病患者以及醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。DCCT[1]和UKPDS[2]研究表明，嚴(yán)格的血糖控制雖然可以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但也增加了低血糖的發(fā)生率。低血糖現(xiàn)已成為糖尿病患者長(zhǎng)期維持正常血糖水平的主要制約因素[3]。研究表明，低血糖與糖尿病患者心血管事件及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。低血糖在對(duì)患者造成軀體影響的同時(shí)，也會(huì)給患者增加心理負(fù)擔(dān)。患者擔(dān)心低血糖對(duì)于生命的潛在威脅，進(jìn)而對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的低血糖事件產(chǎn)生恐懼感（fear of hypoglycemia）[6]。低血糖恐懼感會(huì)對(duì)患者的一系列自我管理行為產(chǎn)生不良影響，如過(guò)量飲食[3]，減少胰島素用量[7]、限制體育活動(dòng)[8]等，進(jìn)而導(dǎo)致患者血糖控制不佳，自我效能降低[9]。Steve de Shazer等[10]提出的聚焦解決模式是一種心理干預(yù)模式，它強(qiáng)調(diào)充分調(diào)動(dòng)個(gè)體的主觀能動(dòng)性，挖掘其解決問(wèn)題的潛能。目前，聚焦解決模式已被廣泛應(yīng)用各領(lǐng)域，能夠改善慢性疾病[11-12]、癌癥術(shù)后[13-14]患者的負(fù)面情緒及自我效能。本研究采用聚焦解決模式對(duì)住院低血糖患者進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7－12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院治療的128例糖尿病患者為研究對(duì)象，按照入院順序分為觀察組和對(duì)照組，7～9月入院的患者為觀察組，10～12月入院的患者為對(duì)照組，每組各64例。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）由主治醫(yī)師及以上級(jí)別的醫(yī)生明確診斷并分型的住院患者；2）本次住院前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)低血糖；3）年齡≥18周歲；4）病程≥1年；5）熟悉自己的病情及治療方案，思維清楚，配合良好，能正確表達(dá)自己的觀點(diǎn)；6）無(wú)急性并發(fā)癥、嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、嚴(yán)重眼底病變及腎臟病變；7）自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）糖尿病診斷類型不明確；2）有嚴(yán)重的心理疾病，不能正常溝通者；3）病情危重或隨時(shí)可能發(fā)生病情變化者。研究對(duì)象的糖尿病診斷及分型依據(jù)為2018版ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，低血糖標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)血糖≤3.9 mmol·L-1。2組的性別、年齡、糖尿病分型、文化程度、病程、治療方法、是否有家族史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者在研究前均填寫知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

2組在入院時(shí)均對(duì)其入院前6個(gè)月內(nèi)的低血糖情況進(jìn)行調(diào)查，其中包括低血糖發(fā)生的時(shí)段、原因、具體數(shù)值及癥狀，并自制低血糖知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，了解患者對(duì)于低血糖相關(guān)知識(shí)的掌握情況。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)2組進(jìn)行有針對(duì)性的低血糖健康宣教，內(nèi)容包括低血糖的危害、個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、低血糖的原因、低血糖的應(yīng)急處理措施以及預(yù)防低血糖。宣教內(nèi)容以中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）[15]為理論基礎(chǔ)，參考糖尿病教育標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目中有關(guān)低血糖識(shí)別和預(yù)防的內(nèi)容，由糖尿病專科護(hù)士編寫。觀察組在此基礎(chǔ)上給予聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)。具體實(shí)施方法如下。

1.2.1 建立聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì) 由內(nèi)分泌代謝科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)整個(gè)研究過(guò)程的質(zhì)量控制。團(tuán)隊(duì)由6名內(nèi)分泌代謝科責(zé)任護(hù)士和1名心理衛(wèi)生科主治醫(yī)師組成，團(tuán)隊(duì)全體成員年資均已滿5年，具有豐富的相關(guān)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)。由心理衛(wèi)生科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行聚焦解決模式的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并輔以案例講解。團(tuán)隊(duì)成員在充分掌握相關(guān)知識(shí)后，由護(hù)士長(zhǎng)組織牽頭討論并制訂詳盡的實(shí)施方案。

1.2.2 實(shí)施方法 在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行基本資料及低血糖病史采集，了解患者低血糖相關(guān)知識(shí)掌握情況，建立護(hù)患之間的信任。在征得患者同意后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，每次時(shí)間盡量控制在20～30 min，干預(yù)頻次視患者情況而定。根據(jù)患者的意愿選擇實(shí)施地點(diǎn)（病房、療區(qū)大廳、健康宣教室）以及干預(yù)形式（一對(duì)一面談、集體討論）。干預(yù)過(guò)程按照描述問(wèn)題、制定目標(biāo)、探查例外、反饋及評(píng)價(jià)5個(gè)步驟進(jìn)行，5個(gè)步驟之間可以有重疊，特別是最后2個(gè)步驟應(yīng)當(dāng)始終貫穿于干預(yù)過(guò)程中。1）描述問(wèn)題。了解患者在低血糖預(yù)防及處理方面遇到的問(wèn)題，引導(dǎo)患者描述出自己對(duì)于低血糖事件的看法和感受，特別是低血糖發(fā)作時(shí)的癥狀對(duì)自己以及周圍人的影響。同時(shí)，還需要了解患者自身具備何種解決低血糖問(wèn)題的能力，如知識(shí)水平、自我效能、社會(huì)支持等，為下一步制訂合理目標(biāo)做準(zhǔn)備。2）制定目標(biāo)。根據(jù)患者的實(shí)際情況，協(xié)助患者制訂可行性目標(biāo)。首先根據(jù)患者病情，制訂合理的血糖控制范圍，告知患者血糖目標(biāo)因人而異，并非越低越好；其次，針對(duì)患者既往造成低血糖事件的原因如空腹飲酒、漏餐、隨意更改降糖藥物劑量等，制訂切實(shí)可行、內(nèi)容明確的目標(biāo)如在住院期間合理飲食、按時(shí)進(jìn)餐，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行每日7次的血糖監(jiān)測(cè)和降糖藥物治療。鼓勵(lì)組內(nèi)患者間相互監(jiān)督、相互鼓勵(lì)，可以采用微信朋友圈“打卡”的方式督促患者努力完成目標(biāo)。與此同時(shí)，鼓勵(lì)血糖管理較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，樹立其他患者戰(zhàn)勝低血糖的信心，告知患者對(duì)低血糖適當(dāng)?shù)膿?dān)憂是有利于血糖控制的，但不必對(duì)其過(guò)分恐懼，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下完全可以輕松面對(duì)低血糖問(wèn)題。3）探查例外。引導(dǎo)患者回憶在以往的生活中是否存在戰(zhàn)勝自己內(nèi)心恐懼的經(jīng)歷，如學(xué)習(xí)游泳、學(xué)習(xí)駕車等等，當(dāng)時(shí)自己是如何戰(zhàn)勝內(nèi)心恐懼取得成功的。借此經(jīng)歷幫助患者樹立信心，積極尋求解決問(wèn)題的辦法，并鼓勵(lì)患者在自己感到恐懼、困擾時(shí)還可以借助家人、朋友的支持?jǐn)[脫困境。引導(dǎo)患者回憶自己是否成功預(yù)防或處理過(guò)低血糖，是否成功幫助其他病友預(yù)防或處理過(guò)低血糖，在這些成功經(jīng)歷中自己是怎樣做的。幫助患者根據(jù)以往預(yù)防或處理低血糖的成功經(jīng)歷結(jié)合健康宣教內(nèi)容制作低血糖應(yīng)急包，應(yīng)急包內(nèi)放置的食物在符合低血糖處理標(biāo)準(zhǔn)要求的“含有15 g碳水化合物”基礎(chǔ)上，還應(yīng)符合患者的飲食習(xí)慣，讓患者能夠在發(fā)生低血糖時(shí)第一時(shí)間進(jìn)行處理，降低患者對(duì)低血糖的恐懼感。4）給予反饋。團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者前一階段的行為表現(xiàn)進(jìn)行反饋，對(duì)患者付出的努力表示肯定，鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持。對(duì)于效果尚不理想的患者，應(yīng)幫助患者重新評(píng)價(jià)自身情況，修正目標(biāo)。挖掘患者的自身優(yōu)勢(shì)與資源，如良好的家庭支持、較高的自我管理知識(shí)水平，這些都可以幫助患者在面對(duì)低血糖事件時(shí)能夠很好的自行處理，同時(shí)增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的動(dòng)力和信心。應(yīng)告知患者血糖管理并非一朝一夕，每一位糖尿病患者都會(huì)面對(duì)低血糖的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)采用一種平和的心態(tài)去面對(duì)，學(xué)會(huì)與低血糖和平共處。5）評(píng)價(jià)進(jìn)步。在患者出院時(shí)，對(duì)患者完成目標(biāo)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)患者心理上的積極改變和疾病相關(guān)知識(shí)水平的提高給予肯定，并指導(dǎo)患者制訂出院后的血糖管理計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1）低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear Scale，HFS）：最早由Cox等[16]于1987年編制，分為行為量表（behavior subscale）和憂慮量表（worry subscale）兩部分。其中憂慮量表主要用于測(cè)定糖尿病患者對(duì)于低血糖的擔(dān)憂程度，目前已被研究[17]證明具有較高的信效度并在應(yīng)用方面優(yōu)于行為量表。2004年，Shiu等[18]對(duì)憂慮量表進(jìn)行了翻譯、漢化，通過(guò)對(duì)117例香港糖尿病患者的研究形成了中文版低血糖恐懼調(diào)查量表（Chinese version Hypoglycemia Fear Survey-Worry Scale，CHFSWS）；2）糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES) ： 由 彭鑫等[19]翻譯并應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后CHFS-WS評(píng)分、DMSES評(píng)分比較

見表1。

表1 2組干預(yù)前后CHFS-WS評(píng)分、DMSES評(píng)分比較（±s，n=64） 分

表1 2組干預(yù)前后CHFS-WS評(píng)分、DMSES評(píng)分比較（±s，n=64） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 CHFS-WS評(píng)分 DMSES評(píng)分比觀察組 干預(yù)前 21.72±9.040 160.78±15.428干預(yù)后 16.34±6.198#△ 172.42±11.451#△對(duì)照組 干預(yù)前 20.08±8.304 159.36±19.566干預(yù)后 19.39±8.098△ 161.55±19.355△

2.2 2組自我效能指標(biāo)水平差異比較

見表2。

表2 2組自我效能指標(biāo)水平差異比較（n=64） 例（%）

3 小結(jié)

聚焦解決模式能夠充分的調(diào)動(dòng)患者對(duì)于疾病自我管理的積極性，幫助患者利用自身優(yōu)勢(shì)和資源解決問(wèn)題，是一種能夠滿足不同人群需求的個(gè)案化心理干預(yù)方法。本研究表明，以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)可以有效的改善住院糖尿病患者的低血糖恐懼感，提高自我效能，有利于患者的長(zhǎng)期血糖控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。