心臟介入聯盟小組模式的構建和應用

王穎，段娟，馬騫

(鄭州大學第一附屬醫院 a.心血管內科;b.博士后工作站，河南 鄭州 450052)

我國心血管病患病人數為3.30億，冠心病為1 100萬，心血管病死亡占城鄉總死亡原因的首位，農村為45.91%，城市為43.56%，近年來仍然呈現上升趨勢[1-2]。為此，國家層面提出要全面建設心血管病救治信息化平臺，從而實現覆蓋廣泛、資源共享的區域協同醫療體系，實現分級診療及雙向轉診，開展信息化手段下的院外隨訪和健康管理，進行護理同質化管理[3]。鄭州大學第一附屬醫院于2017年12月30日組織成立河南省心血管疾病專科聯盟，由來自河北省、山西省、山東省、江蘇省、湖北省及河南省內共260多家醫院組成。2019年3月15日河南移動全部開通鄭州大學第一附屬醫院5G實驗網基站。2019年10月中國遠程醫療與互聯網醫學大會發布《基于5G技術的醫療網絡建設標準》，明確了5G無線接入網成為醫院內與醫院間醫療應用的基礎設施。以此為契機，在心臟聯盟中心的基礎上成立心臟介入聯盟小組，該小組利用鄭州大學第一附屬醫院移動通信、物聯網、云計算、大數據、人工智能等先進技術平臺，聯合其他醫療機構相同5G專科技術力量，以提升區域內心內專科重大疾病的臨床救護能力。

1 資料與方法

1.1 成立心臟介入聯盟小組

1.1.1心臟介入聯盟小組成員入選標準 (1)遠程在線24 h醫生值班人員：①碩士研究生及以上學歷并取得執業醫師證；②在心內科專業工作5 a以上，介入手術技能嫻熟，能夠獨立解決本專科疑難問題；③掌握豐富的心臟介入治療相關知識，對心臟介入手術中、術后出現的問題能及時處理；④定期參加并通過心臟遠程介入診療值班人員的動態考評。(2)護士：①本科及以上學歷，獲得心內專科護士證書；②在心內科專業工作5 a以上，護理技能嫻熟，能夠獨立完成患者各階段的評估工作，熟練掌握各種量表的填寫與數據收集，能夠獨立解決本專科護理疑難問題；③熟練掌握心臟康復五大處方的執行與健康教育工作。(3)信息技術人員：熟練掌握5G信息技術、設備維護等技能。(4)培訓專員：醫生、護士除滿足以上標準之外，均需滿足3 a臨床帶教工作經驗。

1.1.2人員構成及職責 (1)管理人員構成：管理層由心血管聯盟主任、科主任、護士長組成，共計9人，其中心血管聯盟主任1名，科主任4名，科護士長1名，護士長3名；博士研究生學歷3名，碩士研究生學歷2名，本科學歷4名；主任醫師4名，副主任護師2名，主管護師3名；工作年限14～23 a，平均(20.40±3.71)a，并具有豐富的理論知識與實踐經驗。(2)組員構成：經過選拔，全院共選出18名符合資質的心內科醫生擔任24 h遠程在線值班人員，其中10名具有博士研究生學歷，碩士研究生學歷8名，工作年限7～15 a，平均(11.89±1.37)a；心內專科護士12名，其中碩士研究生學歷 5名，本科學歷7名，工作年限5～11 a，平均(7.57±1.14)a；培訓醫生7名，其中博士研究生學歷4名，碩士研究生學歷3名，工作年限10～23 a，平均(17.88±4.54)a；培訓護士8名，其中碩士研究生學歷3名，本科學歷5名，工作年限7～15 a，平均(9.12±3.09)a；康復治療師4名，本科學歷，平均工作年限(7.57±1.14)a；精神專科護士3名，本科學歷，平均工作年限(5.12±1.29)a；心血管聯盟專家庫成員25名，均為博士研究生學歷，平均工作年限(18.57±3.22)a。(3)崗位職責：管理人員主要負責多學科會議的協調，院級政策的申請與傳達，聯盟遠程診療相關制度與流程的審核與校正，聯盟成員職責與任務的制定與協調，協調并指揮值班人員解決聯盟疑難問題，制定帶教任務，定期召開聯盟成員座談會；24 h線上值班人員主要負責當天需要解決的介入診療術中、術后疑難問題，匯總處理結果，記錄值班當天疑難問題的具體情況與處理措施以及患者轉歸，定期參加座談會；專科護士負責患者評估與監護，護理疑難問題，院內康復與院外長期康復；精神專科護士負責患者精神心理問題的會診與心理疏導；康復醫生負責患者康復的指導；培訓醫生和培訓護士執行教學培訓任務；心血管聯盟專家庫成員實施24 h無空窗在線遠程會診；設備維護人員貫徹執行設備管理各項規章制度，輔助修訂設備的管理工作，保障遠程診療設備的機器性能良好，處于備用狀態，定期對設備、設施、系統進行檢查檢測、登記、維護、改造、升級、保養，由專人進行管理，監督檢查，督促操作人員按設備安全操作技術規范進行操作，定期進行檢查，做好相關操作人員的培訓工作，建立安全管理制度，保障設備完好、安全可靠。

1.1.3管理模式 實施聯盟主任-基層醫院負責人、上級醫院科室主任-基層醫院科室主任、上級醫院科室護士長-基層醫院科室護士長三級管理，聯盟管理人員根據醫護人員培訓需求及平臺試運行期間值班人員的反饋內容制定相關培訓計劃、培訓內容、考核及工作目標，定期根據心臟遠程介入聯盟小組值班人員的工作質量開展座談會，根據匯總工作過程中出現的問題進行經驗交流，為優化值班人員的工作流程收集資料。培訓秘書負責制定培訓與考核計劃、培訓內容與考核內容。所有成員在任職期間需要通過聯盟內部的考核，未通過者取消其資格。

1.1.4排班模式 線上值班人員實施24 h值班制，在對線上值班人員排班時需要考慮值班人員在其科室的班次等因素。原因是值班人員來自不同的科室，因此進行排班之前需與所在科室主任、護士長協調小組成員的值班日期，避免線上值班日期與所在科室值班日期發生沖突。

1.1.5激勵機制[4]醫院層面給予的激勵機制主要包括以下幾個方面：(1)線上值班人員獎金系數在原來獎金系數的基礎上提升0.1；(2)根據會診、培訓授課工作量給予每次50元的津貼補助；(3)在出勤率為100%的值班人員中根據工作量進行排名，前5名給予每人5 000元的獎勵；(4)參加年終評優評先；(5)參加醫院職稱晉升時給予適當加分的獎勵；(6)醫院院級培訓經費的0.1%應用于心臟介入聯盟小組的專項培訓。

1.2 建立心臟介入遠程診療體系

1.2.1完善聯盟單位遠程診療設備終端 統一“一院三區”遠程終端設備配備，鄭州大學第一附屬醫院鄭東院區與河醫院區設備配備齊全，因惠濟院區暫無遠程診療相關設備，因此團隊共同起草設備申請書，上報醫院，為惠濟院區引進遠程診療設備終端。同時為30家聯盟醫院配備了54臺遠程會診設備終端。

1.2.2制定心臟介入遠程診療、護理管理制度與流程 (1)召開由心血管病醫院院長、介入醫生、心內專科護士、院前急救團隊、遠程平臺設備工程師等人員參與的協作會議；利用遠程平臺，聯合聯盟醫院，制定了心臟介入遠程診療管理制度。(2)醫護協作團隊根據遠程會診制度進行專家咨詢，結合院內相關規章共同制定了遠程會診管理制度及相關流程。(3)醫護專家查閱文獻指南[1-2,5-9]，結合河南省現狀，制定了心臟介入遠程診療相關流程，包括雙向轉診流程、遠程會診流程、遠程急會診流程、健康管理流程、教學培訓流程、急診轉運流程、危急重癥航空救援流程。

1.3 建立心血管專科聯盟醫護一體化教培體系

1.3.1聯盟醫院培訓 管理人員制定心臟介入遠程培訓方案。上級醫院培訓的管理由培訓專員、培訓秘書、管理專員組成。聯盟基層醫院培訓的管理由培訓專員、培訓秘書組成。培訓專員負責制定培訓計劃，培訓課程內容，安排培訓時間。培訓秘書負責各項培訓宣傳，組織專家迎送，培訓基地管理。管理專員負責培訓老師選拔，培訓學員審核，培訓考核總結。借助遠程平臺，開展“一體化”遠程教學培訓，醫生進行手術遠程指導、示教，護士進行圍手術期護理、康復及相關專業知識培訓，并進行線上、線下考核。根據考核結果，選派醫護專家，對基層醫院進行一對一精準幫扶[7]。

1.3.2遠程設備操作培訓 設備工程師對醫護人員進行遠程介入診療設備操作培訓并現場考核，由上級醫院根據考核結果對基層醫院相關專業進行一對一精準幫扶。

1.4 心臟介入聯盟小組運行方案構建的心臟介入聯盟小組運行模式見圖1。運行方案如下：患者首先就近于縣級醫院就診，當縣級醫院現有技術水平無法處理時，首診醫生通過遠程診療平臺連線鄭州大學第一附屬醫院專家，啟動面對面遠程會診，線上通過His系統進行病歷匯報，專家給予治療建議和是否轉診建議。如果患者病情危急，聯盟醫院啟動院前急救，通過配備5G通訊設備的長途轉運車或直升機進行轉運。轉運途中，利用5G網絡平臺，通過音頻、視頻、圖片等實時傳輸患者病情。轉運全程對患者病情進行全方位評估、記錄，根據患者病情，可以直接通過綠色通道進入相關病房或介入手術室進行救治。介入手術過程實時在線直播給當地醫院，實現介入手術現場教學。患者好轉出院時，通過5G遠程支持平臺，交接患者病情及病歷，下級醫院繼續心臟康復干預。

1.5 研究對象選取心臟介入聯盟小組實施后(2019年7月至2020年8月)于心血管聯盟醫院行介入手術的1 615例患者；選取心臟介入聯盟小組實施前(2018年6月至2019年5月)于心血管聯盟醫院行介入手術的1 597例患者。對比分析心臟介入聯盟小組實施前后患者首診醫院進門至出門時間、進入上級醫院大門至介入治療時間、住院時間、患者雙向轉診知曉率、急危重癥搶救成功率、病情交接完整率以及患者轉診滿意度[5,10]。首診醫院進門至出門時間指患者發病(出現癥狀)到基層醫院就診至轉出的時間。進入上級醫院大門至介入治療時間指轉入上級醫院至開始介入治療時間。住院時間指護士從遠程平臺系統中采集患者的住院時間。患者雙向轉診知曉率等于對雙向轉診知曉的患者例數除以患者總例數。患者轉診滿意度等于對轉診滿意的患者例數除以患者總例數。急危重癥搶救成功率等于搶救成功患者例數除以急危重癥患者總例數。病情交接完整率等于交接病情完整的患者例數除以交接病情患者總例數。

1.6 質量控制首診醫院進門時間的界定：采用患者到達診室就診的時間，如患者已經掛號，從系統中提取，如未掛號則采集監控中患者進入診室的時間，時間校對后監控系統時間與醫院掛號系統時間保持一致。出門時間的界定：出門是指出下級醫院診室的門，提取下級醫院醫生開具電子轉診申請的時間、聯盟醫院院前急救人員到達的時間，預調查顯示，出門時間約等于前兩項時間的均值加1 min。進入上級醫院大門至介入治療時間的界定：轉入上級醫院至開始介入治療時間。所有時間矯正后與5G網絡時間保持一致，誤差小于30 s。

2 結果

2.1 首診醫院進門至出門時間、進入上級醫院大門至介入治療時間、住院時間、患者雙向轉診知曉率、急危重癥搶救成功率、病情交接完整率、患者轉診滿意度實施后，首診醫院進門至出門時間、進入上級醫院大門至介入治療時間、住院時間均較實施前短，患者雙向轉診知曉率[77.46%(1 237/1 597)]、急危重癥搶救成功率[92.45%(98/106)]、病情交接完整率[92.24%(1 473/1 597)]、患者轉診滿意度[88.42%(1 412/1 597)]均較實施前[41.11%(664/1 615)、67.89%(74/109)、48.54%(784/1 615)、55.48%(896/1 615)]高(P<0.05)。見表1。

表1 心臟介入聯盟小組實施前后數據比較

2.2 心臟介入聯盟小組模式成果2019年7月至2020年8月共召開聯盟會議4次，聯盟單位主持修訂了各個崗位的崗位職責、工作流程以及各項診療護理制度和轉診制度、遠程救治制度與流程、遠程會診制度與流程。舉行理論與技能培訓29 次，理論及技能考核共6次，遠程診療1 597例，其中疑難病例討論 324次，航空救援5例，5G通訊設備的長途轉運車轉運58例。主要內容：遠程診療管理制度、冠心病患者的危險分層及康復計劃的制定、雙向轉診流程、遠程會診流程、遠程急會診流程、健康管理流程、教學培訓流程、急診轉運流程、危急重癥航空救援流程、五大處方在心臟康復管理中的應用及護理、心臟康復安全用藥與管理、經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)術后常見并發癥及護理、心血管專科護士培養之實踐性探索。

3 討論

基于5G遠程支持平臺，心血管聯盟中心建立了遠程綜合會診系統、遠程影像系統、遠程病理系統、遠程心電系統、遠程生理參數系統、遠程電子病歷系統、遠程醫療、護理教育系統等臨床應用系統以及業務流程管理系統。這些遠程診療護理系統的建立為聯盟醫院中無PCI能力或無疑難病例處理能力的醫院與其上級對接醫院搭建了實時交流平臺[8]，患者資料迅速且完整直觀地得以輸送至平臺，實時分享討論對策[8]。在此基礎上，建立心臟介入聯盟小組，使聯盟單位的醫療、護理、轉診以及急危重癥患者的救治程序化、制度化，既有利于縮短急診救治時間，加快危重患者轉運速度，更有利于上級醫院通過平臺輔助指導首診醫院的急救輸送，又能提前確保自己醫院急救線路的暢通，極大可能地在患者到達PCI醫院前激活導管室，做好醫療人員及再灌注物資準備，盡可能地縮短患者心肌缺血時間，提高患者的救治效率，與既往研究[11-12]結果一致。

心臟介入聯盟小組成員通過1 a的努力，患者首診醫院進門至出門時間由(28.08±2.83)min縮短至(8.23±3.02)min，進入上級醫院大門至介入治療時間由(131.74±27.75)min縮短至(76.26±5.86)min，住院時間由(6.02±1.28)d縮短至(4.83±0.87)d， 患者雙向轉診知曉率由41.11%提高至77.46%，急危重癥搶救成功率由67.89%提高至92.45%，病情交接完整率由48.54%提高至92.24%，患者轉診滿意度由55.48%提高至88.42%，表明心臟介入聯盟小組運行有效，能夠解決下級醫院轉診困難、疑難患者的救治、急危重癥患者的救治、遠程會診使用意愿[13]以及醫護人員專業知識培訓問題。此外，心臟介入聯盟小組積極開展學術研究并成立心臟介入聯盟科研小組，開展心臟介入術后心臟康復相關領域的科研和循證護理，收集臨床資料并建立數據庫[4]。數據庫資料既用于小組討論，又用于學術研究和科研論文的撰寫，形成了臨床與科研相互結合與促進的良好局面[4]。

心血管聯盟中心的組織保障作用。聯盟主任對心臟介入聯盟小組實施行政領導和業務指導，定期參加小組會議與活動[4]。由于聯盟主任經常參加小組活動，一方面促進了管理層的理念與知識不斷更新，了解國內外的發展趨勢，有利于推動心臟介入聯盟小組成員的業務提升與發展；另一方面組織管理層次高，起到了協調、支持和保障的作用，有利于心臟介入聯盟小組成員更順利、有效地開展工作[4]。專家庫專家24 h無空窗值班，切實保障了遠程會診的進行順利；患者不適時，就近于縣級醫院就診，出現疑難雜癥現有技術水平無法處理時，醫生通過遠程診療平臺連線鄭州大學第一附屬醫院專家，啟動面對面遠程會診，線上進行病歷匯報，專家給予治療方案或啟動院前急救小組，通過配備5G通訊設備的長途轉運車或直升機進行轉運；轉運途中，利用5G網絡平臺，通過音頻、視頻、圖片等實時傳輸患者病情，開辟綠色手術通道；介入手術過程實時直播給當地醫院，實現介入手術現場教學；患者術中情況，及時與病房護士交接；出院時，通過遠程診療平臺，交接患者病情及病歷，下級醫院繼續心臟康復干預[14]；遠程診療護理相關制度及流程切實保障了心臟介入遠程診療護理的順利進行。心臟介入聯盟小組的實施與有效運行，實現了各級醫療衛生單位之間的上下聯動與分工協作[3]，發揮了鄭州大學第一附屬醫院城市優質醫療資源的輻射作用，構建了遠程介入診療與護理的分級診療、分級護理及醫療服務分工，形成了科學合理的醫療服務體系，實現了基層首診、分級醫療、分級護理、急慢分治、雙向轉診的模式，方便了群眾就醫，減輕了患者的醫療負擔[3]，心臟介入聯盟小組明確了各級醫療單位成員的職責與分工，完善了各項考核獎懲激勵機制，有利于提高小組成員的工作積極性，與縣級綜合醫院等基層醫療單位建立的分工協作機制為進一步的醫療護理合作奠定了基礎。

通過5G遠程平臺構建了心臟介入遠程診療新模式，利用遠程支持平臺，使一部分基層醫院的疑難病例通過遠程系統得到省級專家指導，有利于進一步推進雙向轉診制度，縮短首診醫院進門至出門時間、進入上級醫院大門至介入治療時間、住院時間，線上介入手術實時指導有利于提高下級醫院介入診療水平，提高危重患者搶救成功率。5G遠程診療平臺的應用有利于繼續推進信息化建設，下一步將構建心血管醫療數據平臺，進行大數據開發和臨床科研，及時將國內外臨床科研成果轉化為臨床應用，并進行年度情況分析，有針對性地組織開展多中心、大樣本的臨床研究。