磁共振成像在腦卒中綠色通道中的應用價值及到院至溶栓時間控制在50 min內的可能性

李華麗，王軍委，劉德全，吉曉晶，劉于嘉

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院 a.影像科;b.神經內科，河南 洛陽 471000)

目前全球急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的流行趨勢居高不下[1]。患者從出現癥狀到血管再通、再灌注的時間在治療中起著關鍵的作用[2]。溶栓與血管內治療被證明是最有效的治療手段，但這兩種治療方法的獲益有明顯的時間依賴性。溶栓治療越早，預期效果越好，AIS治療指南提示AIS患者到院至溶栓時間(door-to-needle time，DNT)應當控制在60 min以內[3]。由于CT比磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查的速度更快，故指南及大多數研究中都用CT掃描作為首選影像檢查。但CT對既往的顱內出血、動脈瘤、動靜脈畸形等靜脈溶栓禁忌證的誤診及漏診率高，對溶栓后出血轉化及其不良預后的危險因素——腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)無法顯示。而MRI能很好地反映AIS的病理及生理變化，提供更多、更全的影像信息，對于其診斷、個體化治療決策的選擇及預后都更有優勢。研究表明，采用MRI篩選患者，可改善其預后，比CT帶來了更好的結果[2]。然而，因為MRI檢查時間長，很少有醫院以MRI作為AIS的首選影像檢查。本研究旨在報道鄭州大學附屬洛陽中心醫院納入卒中綠色通道患者接受CT或MRI作為首選檢查的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州大學附屬洛陽中心醫院2019年1—12月納入腦卒中綠色通道的321例患者的資料，要求所有患者的臨床資料完整，影像圖像清晰程度能達到診斷標準。首選MRI檢查的有195例，其中接受靜脈溶栓的58例為MRI組；首選CT檢查的有126例，其中接受靜脈溶栓的62例為CT組。兩組患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)[4]關于AIS的診斷標準及靜脈溶栓治療適應證。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。治療前患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.2 影像檢查頭顱MRI檢查采用GE signa HDxt GEHC 3.0 T或東芝 EXCELART Vantage 1.5 T或西門子Aera 1.5 T超導型MRI掃描儀，MRI序列包括單次激發平面回波成像(single-shot echo-planar imaging，SS-EPI)彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、三維時間飛躍法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA)、液體衰減反轉恢復(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)、磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)及動脈質子自旋標記(arterial spin labeling，ASL)。頭顱CT絕大部分僅做CT平掃，個別(3例)患者加做CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)及灌注成像。

1.3 數據搜集記錄并分析321例患者接受CT或MRI影像檢查的結果。其中有120例患者接受了重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissueplasminogen activator，rt-PA)或尿激酶靜脈溶栓治療，搜集并記錄其溶栓前美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分、溶栓治療后1周的NIHSS評分、檢查時間、DNT、DNT≤50 min的患者比率、死亡/昏迷狀態及癥狀性腦出血發生率。

2 結果

2.1 影像結果321例患者被納入卒中綠色通道。首選磁共振檢查的有195例，其中醒后卒中25例。195例中發現急性腦出血11例，多發微出血9例，既往腦出血5例，急性期腦梗死97例，動脈瘤7例，動靜脈畸形1例，大血管閉塞17例。195例中接受靜脈溶栓治療的有58例，接受動脈取栓的有9例，其余有分流至病房常規治療的、排除腦梗死對癥治療的等。首選CT檢查的有126例，發現急性腦出血24例，可疑急性期腦梗死2例，可疑大血管閉塞3例，接受溶栓治療62例，其中橋接動脈取栓4例。

2.2 治療效果MRI組檢查時間長于CT組(P<0.05)，兩組DNT及DNT≤50 min患者比率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，MRI組出院時NIHSS評分較CT組低(P<0.05)，兩組癥狀性腦出血、死亡/昏迷狀態患者比率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較

3 討論

AIS是臨床常見的腦血管疾病，臨床具有較高患病率、致殘率和致死率。AIS后快速判斷缺血范圍及腦組織灌注情況，并及時進行溶栓治療，恢復缺血組織血流灌注，縮小梗死組織是治療的關鍵，因此臨床早期準確評估患者病情具有重要意義[5]。影像學檢查是臨床診斷AIS常用方式，以往臨床多采用CT檢查來診斷疾病，可準確識別大部分的顱內出血及非血管性病變，為臨床診斷鑒別AIS提供重要依據。但臨床應用發現，CT掃描密度分辨率較低，且對于位于顱窩處和大腦底部的病變難以發現，故采用CT掃描診斷早期AIS存在一定局限性[6]。近年來隨著影像學技術不斷的進步，MRI檢查設備的不斷普及與檢查速度的不斷提高，其臨床應用范圍也越來越廣泛。特別是DWI的應用推廣，已成為臨床診斷AIS最有效的一種方式。

鄭州大學附屬洛陽中心醫院MRI室24 h為卒中患者開放綠色通道，第1個掃描序列是DWI，根據機型不同掃描時間為36～45 s，根據b=1 000圖像判斷有無急性期梗死，同時根據b=0圖像初步判斷有無急性期出血及多發微出血灶。第2個序列為3D-TOF MRA，根據機型不同掃描時間為150～190 s，不用等待最大密度投影后處理，根據原始圖像初步判斷大血管情況并及時告知隨診神經內科醫生，同時繼續掃描T2-FLAIR、SWI及3D-ASL序列，以便提供更為準確的信息。如果同意書簽署順利，可以在MRI檢查結束的同時由跟隨的溶栓護士在MRI室走廊開始溶栓，以便最大限度縮短DNT。鄭州大學附屬洛陽中心醫院具有急診科及MRI室均位于門診1樓，而CT室位于3樓的特殊布局，雖然CT組檢查時間較MRI組短，但兩組DNT比較，差異無統計學意義，且DNT控制在50 min以內，這與Sablot等[7]首選MRI檢查的患者DNT為45 min的差距不大。兩組院內死亡/昏迷率和癥狀性腦出血率無統計學差異，表明MRI檢查并未增加AIS患者的溶栓風險，這還得益于多學科協作模式的運行以及持續質量改進的應用。

本研究納入卒中綠色通道的321例患者中選擇MRI檢查的有195例，占60.75%，但溶栓率卻只有29.74%，遠低于首選CT檢查的49.21%，原因可能是如下。(1)一部分患者直接選擇了動脈取栓而非靜脈溶栓；(2)一部分不存在缺血半暗帶的患者放棄靜脈溶栓；(3)對于那些非典型卒中樣發作的患者通過MRI檢查排除AIS而選擇其他治療；(4)一部分SWI發現多發微出血灶，尤其是懷疑血管淀粉樣變的患者也會放棄靜脈溶栓。因此，可認為之所以MRI組擁有更好的溶栓預后，正是由于它排除了更多不適合靜脈溶栓的患者，為患者選擇了更適合自己的個體化治療。

既往研究報道，在靜脈溶栓治療前使用MRI篩查時，DNT要長得多，選擇CT篩查可能會更大程度地縮短DNT[8]。但多模式MRI提供了可用于臨床決策和預后的全面信息[9]。例如，MRI可用于時間發作不明的醒后卒中患者[10]。本研究涉及的25例醒后卒中患者全部首選MRI檢查。此外，在輕度卒中和小梗死中，尤其是在后循環中，MRI敏感性要高很多。最好是排除卒中樣發作或不典型卒中發作患者，并解釋說明令人困惑的影像學結果[11]。此外，常規MRA與CTA在檢測近端動脈方面同樣有效[12]。

MRI組合可以對各個序列不足進行互補，可以一站式排除腦出血，明確有無腦梗死及缺血半暗帶，確定有無腦梗死出血轉化、動脈瘤、血管畸形、CMBs等病變，可以在短時間內一站式獲得解剖學、血流動力學、腦組織水分子彌散情況，能更快地完善治療方案，更好地進行個體化治療，特別是對超出溶栓時間窗的患者，可明確有無缺血半暗帶，臨床意義更大。本研究通過比較CT及MRI的影像結果，可以看出MRI檢查效果明顯優于CT，提高診斷準確率，為臨床治療提供保障和依據。除此之外，可以通過觀察MRA與DWI的不匹配程度[13]、SWI圖像的突出靜脈征[14]、ASL的灌注情況[15]來評估患者的預后。這些也正是本課題組下一步的研究方向。

MRI還是一種有前途的工具，可用于開發算法以生成基于組織的治療模型，從而允許在延長的時間范圍內選擇可能最能受益于靜脈溶栓或血管內治療的患者。部分研究，甚至指南都建議MRI可以作為AIS的標準成像[16-18]。因此，要保持MRI的優勢，保持準確性，為了節省時間，應通過限制任何過渡、延遲而不是犧牲MRI提供的放射學信息來縮短DNT[19]。MRI技術的進步，可以更快地獲取圖像[20]，可以進一步縮小與CT的差距。

本研究也有很多限制，首先，數據是從1個中心獲得的，國內大多數醫院不具備24 h完成MRI的條件，況且鄭州大學附屬洛陽中心醫院CT室、MRI室布局特殊，所以本研究結果不能在所有卒中中心以MRI作為首選方式再現。其次，本研究為回顧性分析，如果能進行前瞻性隨機對照研究，將更具說服力。

在一個經過優化完善急診流程的卒中中心，MRI作為AIS患者的首選影像檢查是可行的，基于MRI檢查的溶栓患者DNT控制在50 min內是可能的。