某教學醫院實習護生血源性職業暴露調查

李俊艷，劉盛楠，馮亞靜，劉彩紅，李福琴

(鄭州大學第一附屬醫院 感染管理科，河南 鄭州 450003)

職業暴露是指勞動者在從事職業活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質的狀態[1]。長期以來，血源性病原體職業暴露已成為公認的職業危害，由于醫務人員職業的特點，在日常診療和護理工作中侵襲性操作較多，發生職業暴露的風險相對較高[2]。國內外多項研究表明，護理人員是針刺傷的高危人群，由針刺傷所致的血源性傳播疾病的發生率高于其他醫務工作者[3-6]。實習護生作為護理人員中的特殊群體，進入醫療機構臨床科室實習，工作經驗不足，職業安全防護意識淡漠，心理緊張，成為職業暴露的重點人群[7-8]。為了解實習護生職業暴露的發生情況及影響因素，建立實習護生職業暴露發生率基線，采取措施有效預防血源性職業暴露的發生，降低職業暴露發生率，本文對2018—2020年3屆某教學醫院實習的護生血液性職業暴露案例進行回顧性調查分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取某教學醫院2018—2020年3屆2 815名實習護生，其中本科生1 443名，占51.26%，專科生1 372名，占48.74%。納入標準：在本院實習≥8個月以上，考試成績、自評及帶教老師評價完整者。排除標準：不能如期完成臨床實習者。

1.2 調查方法收集在實習期間發生并通過醫院感染監測系統上報的血源性職業暴露實習護生情況，包括基本信息、發生科室、發生時機、暴露源信息等，定期匯總分析，向臨床科室及帶教老師反饋并追蹤隨訪。

1.3 統計學分析采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以頻數和率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 職業暴露發生率2 815名實習護生中，發生職業暴露93例，發生率為3.30%。其中本科護生1 443名，發生職業暴露41例，發生率為2.80%；專科護生1 372名，發生職業暴露52例，發生率為3.80%。本科護生和專科護生職業暴露發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.980，P>0.05)。

2.2 職業暴露時間分布從職業暴露發生的時間看，2 815名實習護生在8個月的臨床實習期間發生職業暴露93例，其中前4個月發生的概率相對較高，共60例，占64.52%。前4個月與后4個月職業暴露發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 職業暴露地點、時機、方式及暴露源情況從職業暴露發生的地點看，普通病房是實習護生職業暴露的主要場所，占91.40%；拔針、處理針具是發生職業暴露的高危時機，分別占39.78%和21.51%；暴露方式以針刺傷最多，占94.62%，接觸暴露占5.38%，均為結膜暴露；乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是實習護生主要的暴露源，占38.71%，無人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)職業暴露的發生。發生暴露后，均立即在帶教老師的指導下按照處置流程進行局部處理，及時清除污染源，對暴露源和暴露者綜合評估后進行相應的預防處理，追蹤隨訪6個月，未發生相應病原體感染事件。見表2。

表2 實習護生職業暴露地點、時機、方式及暴露源 情況[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示，實習護生血源性職業暴露的發生率為3.30%，并具有一定的時間特性。目前國內對于職業暴露發生率的研究較少，國內文獻大多數是針對暴露對象，研究某個時間段內發生職業暴露的例數[9-11]。本研究限定了觀察人群，統計出某教學醫院實習護生職業暴露發生率，建立了實習護生職業暴露發生率基線，為實習護生的職業安全防護知識教育培訓提供數據支持，使實習護生更易于接受推薦的預防措施，降低職業暴露發生率，保障實習護生職業健康。

實習護生發生職業暴露時間分布顯示，在進入臨床科室實習的前4個月職業暴露發生率明顯高于后4個月，與多項研究結果[12-14]相近。這與實習護生初次進入臨床科室實習工作，對醫院環境不熟悉，操作技能不熟練，面對患者操作時心里緊張，不清楚如何進行職業安全防護等因素有關。在實習的后4個月，隨著實習時間的延長，實習護生接受來自醫院、科室、帶教老師的職業安全防護知識教育培訓逐漸增多，基礎操作技能逐步熟練，掌握了一定的職業暴露風險評估方法及防護用品的正確使用方法，職業暴露例數相對減少。

普通病房是實習護生發生職業暴露的主要地點，可能這些科室實習時間相對較長，基礎操作較多，使用注射器、輸液器等醫療銳器的頻率高，在操作技術不熟練、職業防護意識不足等多重因素下，導致發生血源性職業暴露的風險較高[15-16]。

針刺傷是實習護生主要的暴露方式，拔針、處理針具、處理醫療廢物、回套針帽是實習護生容易發生職業暴露的操作環節及時機，與相關文獻報道[16-18]一致。拔針、處理針具發生職業暴露的主要原因可能與實習護生未正確執行操作規程，未在產生地將輸液針頭與輸液管道分離放入銳器盒，而是帶回處置室剪下輸液管道兩端的針頭有關，這個從產生地運送到處置室再次分離的過程極易導致銳器傷；處置醫療廢物發生暴露主要與醫療廢物未能即刻處置及二次分揀有關；回套針帽是銳器傷的危險因素，國內外很多規范或指南中均嚴格禁止雙手回套針帽，如必須回套應采用單手回套[19]。HBV是實習護生主要的暴露源，占38.71%，與HBV在我國人群中感染率較高相關。

綜上所述，實習護生是發生職業暴露的高危人群，為降低暴露率，針對易發生職業暴露的相關危險因素，應采取以下預防措施：(1)護理院校增設醫院感染防控、職業安全防護、安全注射相關課程，保障課時，使護生能在學校接受這方面的知識學習，為進入醫療機構實習打下理論基礎；(2)強化崗前培訓教育，聘請有豐富臨床經驗的醫護人員現場演示手衛生方法、基礎技能操作、個人防護用品使用和職業暴露后的處理等操作規程，通過多種途徑多種形式的強化教育，提高實習護生的職業安全意識，研究證實，持續的教育培訓可以減少銳器傷的發生[18,20-21]；(3)落實標準預防措施，臨床科室帶教老師在對實習護生的帶教中，向其強化標準預防的理念，對可能產生血液、體液、分泌物、排泄物噴濺或氣溶膠的操作、侵入血管的操作等，需進行操作前暴露風險評估，預判發生暴露的可能性，根據預期可能的暴露選用防護用品，如手套、護目鏡等，指導護生嚴格執行各種操作規程，評估對每項操作技能的掌握程度，合理安排工作內容，逐步增加技術操作難度，降低職業暴露發生率。