膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的影響

武豪杰，張明輝，王曉

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院 骨科，河南 開(kāi)封 475004)

作為臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折主要指的是受外力作用引起的脛骨平臺(tái)骨質(zhì)連續(xù)性中斷現(xiàn)象，多由車(chē)禍傷、跌倒傷以及高空墜落傷所致，屬于高能量損傷，不僅會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面產(chǎn)生破壞，而且會(huì)對(duì)半月板、韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織產(chǎn)生損害[1]。由于該骨折類(lèi)型屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且類(lèi)型復(fù)雜多樣，會(huì)累及到多個(gè)關(guān)節(jié)，為臨床治療增加了一定的難度。以往治療脛骨平臺(tái)骨折常見(jiàn)術(shù)式為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷起到一定的修復(fù)作用，但術(shù)中操作會(huì)牽拉到韌帶軟組織，創(chuàng)傷大，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)鏡成為骨科手術(shù)的重要輔助手段，術(shù)中無(wú)需將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，能夠減少對(duì)關(guān)節(jié)的影響，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。為探討其應(yīng)用效果，選取河南大學(xué)淮河醫(yī)院2018年2月至2020年8月收治的64例后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年8月河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的64例后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組32例。對(duì)照組：男19例，女13例；年齡21～68歲，平均(45.53±5.09)歲；Schatzker分型Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例。觀(guān)察組：男18例，女14例；年齡22～66歲，平均(45.63±5.02)歲；Schatzker分型Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例。兩組患者性別、年齡、Schatzker分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入組患者被告知研究目的，自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)河南大學(xué)淮河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI檢查確診為后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折[3]。②成年人，溝通順暢。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、腎損害；②精神病史或神志不清；③癌癥；④配合度差，拒絕溝通；⑤合并全身性感染性疾??；⑥伴隨免疫系統(tǒng)或血液檢查異常；⑦妊娠婦女；⑧合并其他類(lèi)型骨折；⑨存在手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 手術(shù)方案為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。采用硬膜外麻醉，結(jié)合骨折分型采取適當(dāng)?shù)娜肼吠緩?，脛骨遠(yuǎn)端延伸膝前行一縱向直切口，對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位處理，固定時(shí)選擇半螺紋松質(zhì)骨螺釘，以1～3枚為宜，在C臂機(jī)直視作用下觀(guān)察復(fù)位效果及固定情況，確保滿(mǎn)意后，留置引流管，對(duì)切口進(jìn)行縫合及包扎處理。

1.3.2觀(guān)察組 在內(nèi)固定手術(shù)中引入膝關(guān)節(jié)鏡輔助支持。先對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉，將關(guān)節(jié)鏡由患肢膝前外側(cè)置入，首先應(yīng)徹底將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、粉碎軟骨等進(jìn)行清除，在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行觀(guān)察，依據(jù)Schatzker分型采取適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?。針?duì)SchayzkerⅠ型骨折，先采用克氏針對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位處理，糾正關(guān)節(jié)面位移，然后在骨折塊固定時(shí)，可選擇1～2枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘，對(duì)于未發(fā)生關(guān)節(jié)面移位者可以直接實(shí)施螺釘固定。對(duì)于SchayzkerⅡ～Ⅲ型骨折患者，應(yīng)重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶。自遠(yuǎn)端在塌陷中央置入定位針，鉆入后，將空心鉆頭沿定位針?lè)较蛑萌?，在空心頂推器作用下將塌陷位置頂起，?jīng)關(guān)節(jié)鏡支持復(fù)位關(guān)節(jié)面，先進(jìn)行臨時(shí)固定，然后在按照SchayzkerⅠ型處理辦法進(jìn)行固定。術(shù)后兩組患者均接受3～5 d抗菌藥物治療，預(yù)防感染。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及切口長(zhǎng)度。(2)膝關(guān)節(jié)功能。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)量表評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，分值范圍為0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[4]。(3)疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛程度，分值范圍為0～10分，0、10分分別表示無(wú)痛與疼痛最高級(jí)別[5]。(4)骨折復(fù)位效果。按照Rasmussen放射學(xué)評(píng)分評(píng)估，涉及髁塌陷、髁寬增加、膝內(nèi)外翻3個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為6分，總分為18分，優(yōu)、良、可、差對(duì)應(yīng)分值分別為18、12～17、6～11、<6分[6]。(5)并發(fā)癥，包括切口感染、靜脈血栓、畸形愈合等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及切口長(zhǎng)度均較對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度治療前，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均升高，VAS評(píng)分均下降，且觀(guān)察組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分較對(duì)照組高，VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS評(píng)分 比較分)

2.3 骨折復(fù)位效果觀(guān)察組骨折復(fù)位總有效率較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折在全身骨折中占1%左右，車(chē)禍、墜落及運(yùn)動(dòng)損傷是其常見(jiàn)誘發(fā)因素，患者表現(xiàn)為不同程度局部疼痛、畸形以及活動(dòng)障礙等，通常對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折后無(wú)移位者可采用保守治療，但大部分患者需要手術(shù)治療[7]。脛骨平臺(tái)骨折類(lèi)型復(fù)雜，治療方法多樣，臨床強(qiáng)調(diào)針對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、降低術(shù)后并發(fā)癥、提升患者生活質(zhì)量為主，以最大限度保障患者回歸正常社會(huì)生活。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)的常見(jiàn)術(shù)式，術(shù)中需要將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，對(duì)半月板進(jìn)行牽拉操作，部分甚至需要將半月板切斷，導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，患者疼痛及創(chuàng)傷加重，阻礙術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折中得以應(yīng)用，其利用膝關(guān)節(jié)鏡，能夠保障清晰的手術(shù)視野，在掌握關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷部位、嚴(yán)重程度基礎(chǔ)上，降低術(shù)中解剖復(fù)位難度，與此同時(shí)還能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面復(fù)位情況進(jìn)行觀(guān)察，確保得到滿(mǎn)意的復(fù)位效果，在減輕創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面有著突出的效果[8]，該手術(shù)方式無(wú)需將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，能夠防止對(duì)半月板及關(guān)節(jié)的損傷，維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。另外，在膝關(guān)節(jié)鏡作用下將游離小骨塊摘除并沖洗，可防止術(shù)后感染的發(fā)生，有利于降低組織粘連風(fēng)險(xiǎn)，緩解切口疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及切口長(zhǎng)度更短，提示應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，加快骨折愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀(guān)察組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分較對(duì)照組高，VAS評(píng)分較對(duì)照組低，體現(xiàn)了該治療方案對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及疼痛癥狀的改善作用。膝關(guān)節(jié)鏡能夠提供良好的視野，可直接觀(guān)察骨折端復(fù)位效果，避免頻繁復(fù)位損傷軟組織，有利于術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)手術(shù)復(fù)位效果及并發(fā)癥發(fā)生率的觀(guān)察，觀(guān)察組較對(duì)照組有顯著優(yōu)勢(shì)，療效確切，并發(fā)癥少，提示膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)安全可靠。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在改善患者膝關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)骨折復(fù)位方面有突出效果，并發(fā)癥少，值得推廣。