宮頸冷刀錐切術與環形電切術治療高級別宮頸上皮內瘤變的臨床效果比較

任璐，曹芹雪，程海玲

(河南大學淮河醫院 婦產科，河南 開封 475004)

宮頸上皮內瘤變通常情況下是指宮頸上皮發生不典型增生病變，主要由人乳頭瘤病毒感染、吸煙、陰道炎等相關因素引起[1]。隨著宮頸細胞學篩查及人乳頭瘤病毒檢測的普及，每年宮頸上皮內瘤變的檢出率也逐漸升高，其中低級別宮頸上皮內瘤變通過藥物或者物理療法可以治愈，小部分會轉為高級別宮頸上皮內瘤變，高級別病變若不積極治療會惡化轉變為宮頸癌，危害女性健康。因此，早期發現、及時治療可以預防并減少宮頸癌的發生。臨床上常見的治療高級別宮頸上皮內瘤變的方法是冷刀錐切術(cold knife conization，CKC)與環形電切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)兩種手術方式，這兩種手術方式有其各自的優勢與不足。有研究表明，LEEP相比CKC，具有手術時間短且術中出血少等優點[2]。本研究選取140例高級別宮頸上皮內瘤變患者，比較CKC與LEEP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月河南大學淮河醫院收治的140例高級別宮頸上皮內瘤變患者，采用隨機數表法將其分為對照組與觀察組，各70例。對照組：年齡20～43歲，平均(32.72±11.42)歲；產次1～4次，平均(2.43±0.89)次；有生育史60例，無生育史10例。觀察組：年齡22～45歲，平均(33.73±11.27)歲；產次0～3次，平均(2.84±1.02)次；有生育史55例，無生育史15例。兩組年齡、產次、生育情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經河南大學淮河醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①臨床病理學檢查結果符合《婦產科》中高級別宮頸上皮內病變的診斷標準[3]；②既往無宮頸手術史及無生殖道感染；③無妊娠相關合并癥及影響妊娠的器質性病變。(2)排除標準：①避孕時間<1 a或正在服用避孕藥物；②多胎妊娠；③有過宮頸手術史或宮頸功能不全；④妊娠中途要求終止妊娠；⑤宮頸解剖結構不清楚。

1.3 研究方法

1.3.1手術方法 所有患者術前7 d無性生活，月經干凈后3～7 d行手術治療，術前完善血常規、心電圖以及胸片檢查，無手術禁忌證。對照組接受CKC：對患者使用碘實驗以確定手術部位，通過腰膜外麻途徑對其采用CKC，找到病灶后，在病灶外側邊緣5～10 cm位置處做1個環形走向的切口，術者依據病灶大小進行切除，一般切除深度控制在20～25 cm，術后為預防感染給予抗生素靜滴，術后持續觀察1個月。觀察組接受進行LEEP：用盧戈氏碘液和體積分數為5%的醋酸對病變范圍進行定位，在病灶外側邊緣3～5 cm處進出電極，于宮頸下唇進刀，宮頸上唇出刀，根據實際病變范圍大小切除，范圍過大可補切或行大環形切除，使用電凝的方式對創面止血，術后給以患者止血藥和常規口服抗炎藥，術后持續觀察1個月。

1.3.2陰道活檢 兩組患者術前及術中分別進行陰道活檢檢查，采用飛利浦SLC-2000B型電子陰道鏡進行檢查，由婦科醫生操作，在可疑區域采集宮頸組織進行活檢，依據宮頸病理學所制定的陰道鏡圖像分類標準進行判斷，醋酸白上皮、點狀血管、潰瘍和碘陰性都是陰道鏡陽性指征，活檢組織采用體積分數為4%的甲醛溶液固定后送檢。觀察術前及術中的病理檢查一致性情況，針對復發與病變殘留的患者術后再次陰道活檢，觀察術后病灶殘留情況。

1.3.3術后處理 會陰護理每日2次，囑患者保持會陰部干燥清潔，及時更換內褲；術后留置尿管2～3 d，每日更換尿袋，觀察記錄尿液的顏色、性狀、量，保持尿管通暢，避免導管反折、受壓；防止術后感染，靜滴抗生素3～5 d；觀察術后陰道流血情況，術后3周內有少量流血是正常現象，若出現滲血過多應及時對癥處理，可以采取藥物止血或陰道填塞壓迫止血等方法。

1.4 觀察指標(1)臨床療效。參照2017年中華護理學會的《婦產科雜志》中宮頸上皮內瘤變療效判斷標準。治愈：術后6個月未出現宮頸上皮不典型增生病變癥狀。病變殘留：術后標本送檢結果顯示切緣陽性。復發：術后6個月出現切口感染、陰道狹窄以及宮頸上皮細胞增生等癥狀。治療總有效率等于治愈例數除以總例數。(2)病灶組織面積和術后病灶殘留率。(3)手術相關情況，包括手術時間、術中出血量、切口愈合時間、住院時間。(4)術后宮頸恢復及隨訪1 a復發情況。

2 結果

2.1 臨床療效術后1個月，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 病灶組織面積和術后病灶殘留率術前，兩組病灶組織面積比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，觀察組病灶組織面積較對照組小(P<0.05)。見表2。觀察組術后病灶殘留率(50.00%)較對照組(66.67%)低(P<0.05)。

表2 兩組手術前后病灶組織面積比較

2.3 手術相關情況觀察組手術時間、術中出血量、切口愈合時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術相關情況比較

2.4 術后宮頸恢復及復發情況術前，兩組宮頸長度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 a，兩組宮頸長度均短于術前(P<0.05)，兩組宮頸長度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。術后1 a，對照組復發率為5.71%(4/70)，觀察組復發率為4.29%(3/70)，兩組復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

高級別宮頸上皮內瘤變的病變部位主要在宮頸上皮內，雖然疾病本身不具有惡性腫瘤的特性，但它具有可逆性與進展性，不及時處理會發生癌變[4]。近年來，宮頸上皮內瘤變發病率不斷上升，且呈年輕化趨勢，既往傳統的治療方法是宮頸切除，但這對于需要保留生育能力的年輕女性來說無法接受，也會造成夫妻雙方的心理陰影[5]。隨著錐切技術的不斷發展，CKC與LEEP在臨床上取得了很好的效果，這兩種手術方式可以完整地切除病灶，同時保留了生育功能，具有宮頸切除術不可替代的作用。

CKC是診斷和治療高級別宮頸上皮內瘤變的主要手術方式之一，但其存在手術時間長且術中出血多等局限性[6]，因此，需尋找一種可以有效止血并且能縮短手術時間的方法。近年來，LEEP在臨床得到廣泛應用，它的工作原理為高頻電波通過環形金屬絲產生超高微波，使接觸的組織細胞蛋白發生凝固，實現切割止血的目的。其微創、操作簡單且出血少等優點彌補了CKC的局限性，但切割后產生的熱凝物質會損傷周圍組織，影響術后病理切緣的判斷，在手術過程中也難以保證切除組織的深度，可能會造成再次手術。本研究中觀察組總有效率高于對照組，且術后病灶殘留率低于對照組，這與LEEP操作精細，產生電化現象少，且可以最大程度放大病灶，能夠徹底清理頸管部位的炎癥增生組織有關。但兩組總有效率差異不顯著，原因在于CKC與LEEP都能較完整地切除病灶，降低宮頸癌變的可能性，都是治療高級別宮頸上皮內瘤變的有效手段。陳見美等[7]研究結果與本研究結果相近。此外，手術相關情況也反映患者的預后及手術效果，本研究中觀察組手術相關情況指標均優于對照組，這與LEEP可以在門診完成、在陰道鏡下更加準確定位病灶、及時精準止血、手術中不需要麻醉、切割深度淺有關，其手術時間較短，出血量少，術后切口愈合快，從而縮短了住院時間。

本研究中隨著術后時間的延長，宮頸長度逐漸縮短，但兩組差異不明顯，主要在于CKC與LEEP均為精準切除，都可以較大程度切除病灶，有效保留患者子宮的功能，兩種術式對鄰近組織的損傷程度相近。CKC操作過程中一般在病灶外緣5～10 mm處進行病灶切除，相比LEEP在3～5 mm處環形切除而言，其切口范圍較大，會損傷部分宮頸組織；當術中發現病灶大，需要擴大切除范圍時，LEEP會采取補切或大環形切除，利用電凝止血，加快宮頸恢復，而CKC無法再次擴大切除范圍；LEEP創面小，術后無需縫合，對宮頸功能影響較小，相比CKC更有利于術后宮頸功能的恢復。

術后隨訪1 a發現兩組復發率情況差異不顯著，可見兩種手術方式在遠期效果上差異不明顯，這與隨訪時間太短、實驗誤差以及疾病本身情況等因素有關。在臨床中需要根據病灶大小以及病變程度來把握切割深度及切除范圍，盡可能減少并發癥，降低復發率，提高患者生存質量[8]。

綜上所述，CKC和LEEP療效相當，但LEEP具有術中出血量少及手術時間短等優點，值得推廣應用。