新生兒復雜先天性心臟病術后不同時間腸內營養的效果

王曉梅，尚麗麗

(鄭州大學第三附屬醫院 a.小兒心胸外科;b.外科，河南 鄭州 450052)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是常見的先天性缺陷疾病，發病率為4‰～10‰[1]。復雜CHD如果不及時治療，會迅速惡化，導致患兒死亡。為了挽救生命，需要在新生兒期進行手術干預。術后營養不良會延長機械通氣和重癥監護時間，增加感染率、并發癥率和病死率[2]。腸外營養雖然是一種有效的營養支持方法，但長期使用會導致腸內菌群失調、膽道感染及血管炎等多種并發癥[3]。早期腸內營養(enteral nutrition，EN)有助于胃腸黏膜的發育和成熟，可促進患者康復，降低病死率[4]。目前對于啟動EN支持的最佳時間尚無共識，通常認為是在術后48 h內。加速康復外科建議在有效預防術后腸麻痹、惡心、嘔吐等并發癥的情況下，應在術后6 h啟動EN，該方法已證明對手術患兒有一定益處[5]。本研究旨在探討術后不同時間啟動EN在新生兒復雜CHD術后的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年12月鄭州大學第三附屬醫院心臟重癥監護病房(Cardiac Intensive Care Unit，CICU)收治的98例復雜CHD新生兒術后的臨床資料。

1.2 入組標準(1)納入標準：①足月新生兒；②CHD手術復雜及風險分級第3～4級[6]；③臨床資料完整。(2)排除標準：①主動脈瓣縮窄或左心室流出道梗阻；②術前發生胃腸道缺血；③患有嚴重代謝性疾病或嚴重胃腸疾??；④血液透析、體外膜氧合患兒。

1.3 研究方法根據患兒基礎代謝率、體質量和奶粉能量密度計算目標奶量，在EN啟動后觀察患兒的喂養不耐受情況，目前對于喂養不耐受的定義尚無共識，本研究通過胃潴留、腹脹、嘔吐、消化道出血和腸梗阻等來評估。每次鼻飼用20 mL注射器注射，初始劑量均為1 mL·kg-1·h-1，每6 h添加1次，每次1 mL·kg-1，直至達到100 kcal·kg-1·d-1的目標熱量。如果患兒表現為可耐受喂養，每6 h添加1 mL·kg-1牛奶，直至達到目標奶量。如果患兒現為喂養不耐受，在癥狀好轉之前不添加牛奶，如果在此基礎上患兒仍表現出喂養不耐受，則在停止喂養1 h后繼續評估。如果停止喂養1 h后仍有喂養不耐受現象，則臨時禁食或咨詢營養科對癥治療。在整個過程中，由醫生下達醫囑，護士嚴格執行，并嚴密觀察。一旦觀察到嚴重喂養不耐受的癥狀，立即停止EN，請胃腸?？漆t生進行治療，以確保患兒安全。

1.4 觀察指標對病歷進行回顧性分析，并對人口學和臨床資料進行收集。根據護理記錄中對患兒狀況的客觀描述，確定患兒CICU監護期間喂養不耐受情況。喂養不耐受的評估指標如下。胃潴留：胃殘余容積(下1次喂食前通過鼻飼管獲得的未消化內容物的體積)連續2次超過先前喂養量的50%。反復嘔吐：24 h嘔吐3次以上。腹脹：持續24 h或更長時間。術后使用促胃動力藥物：多潘立酮的使用情況。營養指標包括：血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein，RBP)。其他營養和臨床結果指標包括：術后呼吸機輔助通氣時間、從EN開始到呼吸機撤離的觀察窗時間、術前CICU住院時間、術后CICU住院時間、總住院時間(手術前后在CICU的住院時間和術后住院時間)、呼吸機相關肺炎的發生情況、住院費用等。

2 結果

2.1 一般資料兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 術后喂養不耐受情況兩組反復嘔吐、腹脹發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。24 h組喂養不耐受、胃潴留、術后使用促胃動力藥物發生率均高于6 h組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后喂養不耐受情況比較[n(%)]

2.3 CICU出院時營養指標與24 h組相比，6 h組前白蛋白和RBP水平較高(P<0.05)。兩組白蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組CICU出院時營養指標比較

2.4 結果指標6 h組觀察窗時間達到目標熱量患兒占比高于24 h組，術后CICU住院時間、CICU總住院時間、術后住院時間和總住院時間均短于24 h組(P<0.05)。見表4。

3 討論

CHD患兒的出生體質量可能大多是正常的，但出生后常會出現營養不良和生長困難，2歲以下CHD患兒急性和慢性營養不良發生率較高，分別為51.2%和40.5%[7]。復雜CHD常需手術治療，圍手術期營養支持尤為重要。CHD患兒由于血流動力學改變，可能出現腸系膜低灌注，導致喂養不耐受，在新生兒中尤為常見[8]。而且，新生兒期是一個重要的發育階段，有其自身的代謝特點，不僅需要滿足術后能量消耗，還需要滿足生長發育的需要。因此，對圍手術期的監測和營養支持也提出了更高的要求。

本研究中24 h組喂養不耐受發生率為56.3%，6 h組喂養不耐受發生率為39.4%，說明術后6 h開始喂養不耐受發生率未增加，同時也有效證明了術后早期EN能縮短腸麻痹時間，改善肝臟和腸黏膜微循環，防止腸道菌群失調，從而更好地調節胃腸功能，降低喂養不耐受發生率。研究表明，少量喂養對胃腸黏膜有保護作用，對術后新生兒應保持最低限度的EN，而不是完全停止EN[9]?？焖倏祻屯饪频母拍钐岢中g后早期啟動EN，在不同疾病患兒中的可行性也被相關報道證實[10-12]。這一概念還指出，應在手術后6 h內給予腹部手術患者EN，然后逐漸過渡到正常喂養[13]。心臟直視手術不同于胃腸外科，無消化道吻合，因此理論上實施早期腸內吻合術是可行的。但目前對于EN的具體時間還未達成共識，需要更多的臨床研究來提供證據。對于胃潴留和缺乏胃腸動力的患兒，可以使用多潘立酮等促胃動力藥物。研究表明，患兒心臟手術后服用促胃動力藥物的占比為85%[14]。本研究結果表明，兩組患兒術后促胃動力藥物使用率分別為65.63%和33.33%，6 h組患兒促胃動力藥物用量更少，說明術后6 h啟動EN對胃腸黏膜有一定的保護作用，促進胃腸功能的恢復，從而減少促胃動力藥物的使用，有利于患兒術后的恢復。

目前對于臨床上的營養評估尚無金標準，常用指標包括白蛋白、前白蛋白和RBP。相關研究表明，白蛋白的半衰期為14～20 d，并不能反映患者的營養狀況，而白蛋白輸注、脫水、膿毒癥等因素均會影響白蛋白的水平[15]。前白蛋白和RBP的半衰期分別為48、12 h，是反映內臟蛋白的良好指標，但不能準確反映炎癥和應激條件下的營養狀況[16]。只有在穩定的臨床條件下，才能對患者進行有意義的營養評估。本研究選擇白蛋白、前白蛋白和RBP作為營養指標，結果顯示6 h組患兒出院時前白蛋白水平較高。早期EN不僅能提供營養，更重要的是維持細胞、器官和組織的正常生理功能，加快組織器官的恢復，從而改善兒童的整體營養狀況，促進其恢復。當患兒病情穩定時，6 h組前白蛋白水平較高，說明患兒營養狀況有一定程度的改善。

本研究結果表明，術后6 h開始使用EN可縮短患兒在CICU和醫院的停留時間。主要原因是EN開始于術后早期，使患兒胃腸功能恢復較快，整體營養狀況改善，并發癥少。營養不良可能導致一些并發癥，增加CICU滯留時間和住院時間、住院費用，提高病死率[17]。研究表明，心臟手術后新生兒熱量<68 kcal·kg-1·d-1與術后不良事件有關[18]。指南建議，在患兒耐受性良好的情況下應優先選擇EN，同時增加蛋白質和其他營養的供應[19]。在心臟手術后由禁食轉為全EN的過程中，50 g·L-1的葡萄糖溶液只能用于補充能量，蛋白質和其他營養物質的供應在一定程度上缺乏，而早期啟動EN可以彌補這一不足。在過渡時期接受更多EN的患兒會獲得更全面的營養。在本研究中，相同觀察窗時間內，6 h組更多的患兒達到目標熱量，獲得更好的營養供應。

綜上所述，復雜CHD患兒術后6 h開始EN是安全可行的，未增加喂養不耐受發生率，但可促進胃腸功能的恢復，減少促胃動力藥物的使用，并可縮短CICU總住院時間，可顯著改善營養狀況和臨床療效。