不同入路方式在真菌性上頜竇炎患者鼻內鏡手術中的應用效果比較

陳露，鄭振宇，徐戰將

(鄭州大學第二附屬醫院南陽路院區 耳鼻喉科，河南 鄭州 450000)

真菌性上頜竇炎是臨床常見的一種鼻竇炎，由于上頜竇解剖結構的特殊性，竇口高、竇腔大，感染發生后藥物治療難以痊愈，隨疾病進展患者鼻黏膜水腫、充血，上頜竇壓力增加，破壞竇口薄弱區域，引起骨質吸收，致使患者出現膿涕、鼻塞、頭昏、頭痛等癥狀，嚴重影響患者日常生活[1-2]。手術是臨床治療真菌性上頜竇炎的重要方式，其中經淚前隱窩入路、經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路均為臨床治療真菌性上頜竇炎患者的常用手術入路，不同手術入路臨床治療效果也存在一定差異[3-4]。鑒于此，本研究旨在對比上述兩種入路方式在真菌性上頜竇炎患者鼻內鏡手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月于鄭州大學第二附屬醫院南陽路院區接受診療的82例真菌性上頜竇炎患者為研究對象，按照隨機數表法將其分為A組與B組，各41例。A組：男21例，女20例；年齡26～58歲，平均(41.85±5.63)歲；體質量指數19～26 kg·m-2，平均(22.54±1.06)kg·m-2；病程5個月～7 a，平均(4.12±1.63)a；收縮壓95～152 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(126.74±9.63)mmHg；舒張壓62～99 mmHg，平均(81.25±8.52)mmHg；發病部位為左側22例，右側19例；合并糖尿病5例，高血壓7例。B組：男24例，女17例；年齡25～59 歲，平均(42.16±5.71)歲；體質量指數19～27 kg·m-2，平均(22.48±1.10)kg·m-2；病程5個月～8 a，平均(4.04±1.72)a；收縮壓92～150 mmHg，平均(125.39±9.74)mmHg；舒張壓64～102 mmHg，平均(80.93±8.27)mmHg；發病部位為左側23 例，右側18 例；合并糖尿病4例，高血壓8例。兩組性別、年齡、體質量指數、病程、收縮壓、舒張壓、發病部位、合并癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者均簽署知情同意書。本研究經鄭州大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《耳鼻喉頭頸外科學》[5]中真菌性上頜竇炎相關診斷標準；②單側病變；③初次接受手術治療。(2)排除標準：①合并額竇炎、蝶竇炎、篩竇炎等；②既往有鼻部手術史；③合并嚴重心、肺功能障礙；④合并認知障礙或精神疾病。

1.3 手術方法

1.3.1A組 接受經淚前隱窩入路手術。給予氣管插管全麻干預，置入鼻內鏡，切除篩泡、鉤突，擴大并清除上頜竇自然口部位病變組織，取止血棉填塞中鼻道止血；于鼻底做“L”形切口，達到骨面后，分離下鼻甲前段黏膜與鼻腔外側壁；清除骨性上頜竇內側壁，去除下鼻甲骨質，開放骨性鼻淚管下端，進入上頜竇，復位下鼻甲瓣，縫合切口；切開下鼻甲外側壁黏骨膜，采用止血棉填塞鼻腔止血，完成手術。

1.3.2B組 接受經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路手術。給予氣管插管全麻干預，置入鼻內鏡，矯正鼻中隔偏曲，切除鉤突，擴大上頜竇自然口，剪斷下鼻甲前端約1 cm，剝離下鼻甲，暴露下鼻道，切開并剝離下鼻道黏膜，磨除上頜竇內壁骨質，磨除范圍為上至下鼻甲附著處，下至鼻腔底水平，后至上頜竇后壁，前至上頜竇前壁，過程中注意保護鼻淚管；必要時切除下鼻甲附著緣黏膜，并磨除骨性鼻淚管前緣至淚前隱窩骨質，采用鼻內鏡清除真菌組織，復位下鼻甲組織，縫合切口，采用止血棉填塞鼻腔止血，完成手術。兩組術后2～3 d取出止血棉，均接受抗感染治療4～5 d，并采用生理鹽水沖洗鼻腔，每日2次，連續沖洗3個月。

1.4 觀察指標(1)手術臨床指標：包括手術時間、出血量、住院時間。(2)術后病情控制情況[6]。手術3個月后評估患者病情恢復情況。完全控制：臨床癥狀、體征完全消失，經內鏡檢查顯示竇腔黏膜上皮化良好，竇口開放良好，無黏膿性或黏性分泌物。部分控制：臨床癥狀、體征明顯改善，經內鏡檢查竇腔黏膜肉芽或肥厚組織形成，部分區域水腫，存在少量黏膿性或黏性分泌物。未控制：臨床癥狀、體征無明顯改善，經內鏡檢查竇腔黏膜粘連、充血水腫，竇腔結締組織增生或息肉形成，竇口閉鎖或狹窄，存在大量黏膿性或黏性分泌物。(3)竇腔黏膜狀態：分別于術前、手術3個月后，采用Lund-Kennedy評分法評估患者竇腔黏膜狀態，包括息肉、水腫等5個項目，每個項目0～2分，總分10分，評分越高，黏膜狀態越差。(4)并發癥：統計患者術后并發癥(前鼻孔狹窄、視力減退、溢淚、鼻腔粘連)發生情況。

2 結果

2.1 手術臨床指標B組手術時間及住院時間短于A組，出血量少于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術臨床指標比較

2.2 術后病情控制情況B組術后病情控制情況優于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后病情控制情況比較[n(%)]

2.3 Lund-Kennedy評分術前，兩組Lund-Kennedy評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術3個月后，兩組Lund-Kennedy評分均低于術前，且B組低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前、手術3個月后Lund-Kennedy評分 比較分)

2.4 并發癥A組并發癥發生率與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較(n，%)

3 討論

真菌性上頜竇炎的主要致病菌為曲霉菌，此外，鼻道竇口復合體異常在該病的發生及發展中起到重要作用，準確定位患者病變部位，并及時采取手術措施解除鼻竇口阻塞，清除真菌團塊及相關病變組織，對治療真菌性上頜竇炎尤為重要。

既往臨床常采用上頜竇竇口開放術治療真菌性上頜竇炎，通過擴大并清除上頜竇自然口部位病變組織，開窗下鼻道達到治療目的，但該入路方式存在較大手術盲區，術中難以仔細觀察上頜竇各病變部位，病變組織徹底清除率較低，術后復發率較高。現階段，經淚前隱窩入路、經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路均為臨床治療真菌性上頜竇炎的常用手術入路，在處理真菌性上頜竇炎方面均具有良好應用效果。本研究結果顯示，B組手術時間及住院時間短于A組，出血量少于A組，提示與經淚前隱窩入路相比，經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路手術方式可縮短手術及住院時間，減少術中出血量。分析其原因主要是經淚前隱窩入路手術方式是通過清除下鼻甲骨瓣擴大手術野，顯露上頜竇、淚前隱窩、牙槽等部位，為清除病變組織提供良好條件，但該術式極易損傷鼻淚管，手術操作難度較大，所需時間較長，且易增加術中出血量，鼻腔粘連發生風險較高[7-8]。經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路通過上頜竇自然口及鼻道擴大開窗可獲得寬闊手術視野，可有效清除真菌組織，且不會損傷鼻淚管，術中操作簡單，手術時間短，出血量少，利于患者術后恢復[9-10]。本研究結果顯示，手術3個月后，B組術后病情控制情況優于A組，Lund-Kennedy評分低于A組，提示經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路手術可改善竇腔黏膜狀態，有效控制病情。究其原因在于，經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路手術視野寬廣，鼻內鏡輔助下可到達上頜竇前下壁、頂壁、內側壁、外側壁等病變位置，徹底清除上頜竇病灶組織，且對鼻腔結構功能及生理功能的損傷較小，有效控制病情；該手術方式治療后竇口開放良好，利于促進鼻腔黏膜上皮化，恢復鼻黏膜形態，改善竇腔黏膜狀態[11-12]。此外，本研究結果顯示，兩組并發癥比較無明顯差異，提示兩種手術入路均較安全。

綜上所述，經淚前隱窩入路、經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路均為臨床治療真菌性上頜竇炎的有效方法，其中經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路手術時間及住院時間更短，出血量更少，更利于改善竇腔黏膜狀態，有效控制病情。