先天性心臟病術后有創動脈置管患兒非計劃性拔管發生的影響因素

李亞娜，張媛媛，龐秋賀

(阜外華中心血管病醫院 兒童心臟中心重癥監護室，河南 鄭州 450000)

小兒先天性心臟病患兒術后，為方便生命體征監測、血液標本采集、用藥指導等，常需留置動脈導管，但動脈置管屬于有創操作，會對機體產生一定損傷及刺激，若操作或護理不當，極易導致導管打折、堵塞或脫落等，造成非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)情況的發生。一旦發生UEX，不僅會增加患兒機體損傷、感染及重新插管發生率，嚴重者甚至危及患兒生命[1]。因此，積極尋找導致先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生的影響因素十分必要。本研究主要分析先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年5月于阜外華中心血管病醫院接受心臟外科手術治療后行有創動脈置管的150例先天性心臟病患兒為研究對象，患兒家長簽署知情同意書。150例患兒中男73例，女77例；年齡2～9歲，平均(5.36±0.72)歲；置管時穿刺次數1～3次，平均(1.53±0.11)次。本研究經阜外華中心血管病醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合先天性心臟病符合《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[2]中相關標準，且經超聲心動圖、磁共振成像等檢查確診；②首次接受心臟外科手術治療，且術后行有創動脈置管；③患兒家長依從性好，且精神正常，可配合完成本研究調查。(2)排除標準：①合并血管性疾病；②合并嚴重感染性疾病；③對動脈置管導管過敏；④存在嚴重血液高凝或出血傾向。

1.3 UEX指征與分組方法UEX指征：(1)導管堵塞、打折或異位，無法正常監測血壓；(2)導管意外拔出或脫落；(3)置管后肢端循環障礙；(4)穿刺部位出現皮疹、血腫。出現上述1項及以上情況視為發生UEX，將發生UEX者納入發生組，反之則納入未發生組。

1.4 一般資料采集分析方法設計一般資料調查表，調查并記錄患兒年齡(≤5歲、>5歲)、性別(男、女)、置管時穿刺次數(≥2次、<2次)、置管處敷料類型(透明敷貼、無菌紗布)、置管部位(橈動脈、足背動脈)、沖管方式(生理鹽水、肝素生理鹽水)和鎮靜程度。置管后，采用舒適量表(comfort scale，CS)[3]評估鎮靜程度，該量表克倫巴赫系數為0.840，重測效度為0.829，量表共8個條目，每個條目計0～5分，總分0～40分，分數越高，表明患兒鎮靜程度越高。

2 結果

2.1 先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生狀況全部150例患兒中，23例發生UEX，占15.33%(23/150)。

2.2 發生組與未發生組先天性心臟病術后有創動脈置管患兒一般資料發生組患兒橈動脈置管、肝素生理鹽水沖管比率高于未發生組，鎮靜程度評分低于未發生組(P<0.05)。見表1。

2.3 先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生影響因素的logistic回歸分析將先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，將表1中經比較差異有統計學意義的變量納入作為自變量并賦值。見表2。logistic回歸分析結果顯示，橈動脈置管、肝素生理鹽水沖管、鎮靜程度低(CS評分低)均為先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明表

表3 先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生 影響因素的logistic回歸分析結果

3 討論

有創動脈置管是先天性心臟病術后患兒常用的動脈穿刺置管方式，可實時、準確監測患兒動態血壓水平，幫助醫護人員判斷患兒病情，同時還能提供有效、快速的采血通道，降低反復穿刺采血對血管造成的損傷，減輕患兒痛苦[4]。但部分患兒動脈置管時會因導管堵塞、意外脫出、肢端循環受阻等狀況導致UEX的發生，增加患兒痛苦，影響后續治療的開展，不利于患兒預后[5]。甘鳳[6]報道，常規護理下，有創動脈血壓監測患兒UEX發生率約為15.71%。本研究全部150例患兒中，23例發生UEX，占15.33%，可見，積極尋找先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生的影響因素具有重要意義。

本研究經logistic回歸分析結果顯示，橈動脈置管、肝素生理鹽水沖管、鎮靜程度低(CS評分低)均為先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生的影響因素，分析原因如下。(1)橈動脈置管。橈動脈位于手腕關節處，容易滑動，置管時導管不易固定，穿刺點容易出血，且手腕彎曲、活動度較大，導管容易因患兒活動出現松動、彎折情況，從而影響導管牢固與通暢，造成導管堵塞甚至脫落，進而引發UEX[7]。而足背動脈位于踝關節前方，動脈管壁較厚，彈性較好，穿刺處不易出血，且足背部活動度較小，導管不易出現彎折、異位等狀況，因此UEX發生風險較小。對此建議，在患兒條件允許及家屬同意情況下，應盡量選擇足背動脈進行置管，對于橈動脈置管患兒，可采用夾板固定手臂方式減少腕關節活動范圍，從而降低導管彎折、堵塞、脫落等發生風險，進而降低UEX發生風險。(2)肝素生理鹽水沖管。肝素生理鹽水是常用動脈置管導管沖管方式，可有效沖洗干凈導管中殘留的回流血液及異物，保持導管通暢，但先天性心臟病患兒凝血功能與健康兒童相比較差，加上術中使用肝素抗凝建立體外循環時可能殘留一部分肝素，術后置管時再使用肝素生理鹽水沖管可能導致機體肝素蓄積較多，一定程度破壞機體循環內環境及凝血功能，引發出血、穿刺部位血腫、皮疹等并發癥，從而增加患兒疼痛與不適，影響置管效果，進而增加UEX發生風險[8-9]。而生理鹽水沖管在清除導管內殘留血液及異物的同時還能有效維持細胞外液滲透壓、電解質、血容量平衡及血液循環，防止血液凝固，并能避免肝素引起的凝血功能異常、出血等并發癥影響置管效果，從而降低UEX發生風險[10]。對此建議，應盡可能選用生理鹽水進行沖管，減少沖洗液對機體凝血功能造成的影響；對于采用肝素生理鹽水沖管的患兒，應密切監測其凝血功能指標水平，一旦發現異常，及時給予相應藥物治療，從而降低出血、血腫等并發癥對置管效果產生的影響，進而降低UEX發生風險。(3)鎮靜程度低。動脈置管屬于有創操作，會對機體產生一定刺激，患兒由于年齡較小，理解能力、自制力較低，對置管操作的耐受性較差，鎮靜程度較低的患兒由于手術及動脈置管帶來的雙重疼痛與不適，常常出現煩躁不安、躁動等負面情緒，容易哭鬧、揮動四肢，從而影響導管通暢與牢固性，引發導管堵塞、意外脫落等狀況，進而導致UEX的發生[11]。而鎮靜程度較高的患兒對疼痛的敏感度較低，不適感較弱，可增加其對動脈置管的耐受性，從而保持平穩的心境，減少因哭鬧造成的導管堵塞、脫落狀況的發生，進而降低UEX發生風險[12]。對此建議，應注意觀察患兒置管期間鎮靜程度，對其進行安撫與鼓勵，并采取適當措施轉移患兒注意力，必要時還需給予一定鎮靜藥物，從而減輕患兒疼痛與不適感，增加其鎮靜程度，進而降低UEX發生風險。

綜上所述，橈動脈置管、肝素生理鹽水沖管、鎮靜程度低均為先天性心臟病術后有創動脈置管患兒UEX發生的影響因素，建議臨床針對上述因素采取有效措施進行干預，以降低UEX發生風險。