亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病短期預后的影響因素

張玲

(鄧州市人民醫(yī)院 兒科，河南 南陽 474150)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是因圍生期窒息所引起的新生兒腦損傷疾病，患兒常表現(xiàn)為驚厥、四肢肌張力低下等癥狀，極易引發(fā)新生兒殘疾、智力障礙等，部分患兒存在永久性神經(jīng)功能障礙，嚴重者甚至病死[1]。亞低溫療法是通過物理方法將患者體溫降至預期水平的一種方法，可通過降低大腦的能量消耗，達到保護機體腦細胞目的，能夠緩解患兒意識障礙、肌張力異常等臨床癥狀[2]。盡管亞低溫治療HIE患兒的效果已被臨床證實，但仍有部分HIE患兒經(jīng)亞低溫治療后遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，預后不佳，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和生長發(fā)育[3]。因此，分析亞低溫治療HIE患兒短期預后不良的影響因素，并針對性制定干預措施，對緩解患兒神經(jīng)損傷，改善患兒預后尤為重要。鑒于此，本研究將重點探討亞低溫治療HIE患兒短期預后不良的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年4月鄧州市人民醫(yī)院兒科收治的51例亞低溫治療短期預后不良的HIE患兒，納入預后不良組；選取同期51例亞低溫治療短期預后良好的HIE患兒，納入預后良好組。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《兒科學》[4]中HIE診斷標準患兒；②足月患兒；③出生時重度窒息患兒；④出生后1 h內(nèi)臍帶血血氣分析pH<7患兒；⑤病歷資料保存完整患兒。(2)排除標準：①嚴重畸形患兒；②遺傳代謝性疾病引起的腦損傷患兒；③電解質(zhì)紊亂患兒；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒；⑤母體妊娠糖尿病、高血壓；⑥無法糾正的活動性出血患兒。

1.3 短期預后判定于亞低溫治療5 d后，采用新生兒20項行為神經(jīng)評分法[5](neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)對HIE患兒的短期預后情況進行評估。NBNA量表主要由行為能力、主動肌張力、被動肌張力、一般反應、原始反射5個維度組成，共計20個項目，總分40分，得分越高，患兒的行為能力越好，將得分<35分的患兒判定為短期預后不良，將得分≥35分的患兒判定為短期預后良好。

1.4 一般資料查閱全部患兒一般資料，主要包括患兒胎齡、性別、住院時間、出生體質(zhì)量、分娩方式、5分鐘Apgar評分[6](包含肌張力、呼吸、脈搏等項目，總分10分，分值越低，窒息程度越嚴重)、開始治療時間、胎膜早破、病情程度(分級參照《兒科學》[4])、血清Tau蛋白及血清尿酸水平(于治療前患兒清晨空腹狀態(tài)下采集靜脈血5 mL，2 500 r·min-1離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測法檢測血清Tau蛋白水平，采用尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法檢測血清尿酸水平，試劑盒源自上海恒遠生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 一般資料兩組患兒5分鐘Apgar評分、開始治療時間、病情嚴重程度、血清Tau蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患兒胎齡、性別、住院時間、出生體質(zhì)量、分娩方式、胎膜早破、血清尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 預后不良組與預后良好組一般資料比較

2.2 亞低溫治療HIE患兒短期預后不良的高危因素將一般資料比較差異有統(tǒng)計學意義的5分鐘Apgar評分、開始治療時間、病情嚴重程度、血清Tau蛋白水平作為自變量并賦值說明。見表2。以亞低溫治療HIE患兒短期預后情況作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)。多因素logistic回歸分析結果顯示，5分鐘Apgar評分低、開始治療時間≥48 h、病情為重度、血清Tau蛋白水平高是亞低溫治療HIE患兒短期預后不良的高危因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 亞低溫治療HIE患兒短期預后不良的高危因素logistic回歸分析

3 討論

HIE的發(fā)生主要與圍生期窒息有關，圍生期窒息可引起患兒腦組織缺氧、腦血流中斷或減少，使新生兒出現(xiàn)腦損傷，可引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴重可致患兒病死[7]。目前，臨床常采用亞低溫療法治療中、重度足月HIE患兒，該療法對機體腦血流具有調(diào)節(jié)作用，可減少患兒神經(jīng)元凋亡，緩解患兒意識障礙、四肢松軟等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]。但受諸多因素影響，部分患兒經(jīng)亞低溫治療存在短期預后不良的現(xiàn)象，可增加神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生，降低患兒生活質(zhì)量。故此，尋找亞低溫治療短期預后不良的高危因素對改善HIE患兒短期不良預后、提高患兒生活質(zhì)量至關重要。

本研究初步比較兩組患兒一般資料，多因素logistic回歸分析結果顯示，5分鐘Apgar評分低、開始治療時間≥48 h、病情為重度、血清Tau蛋白水平高可能是導致亞低溫治療HIE患兒短期預后不良的高危因素。分析原因如下。(1)5分鐘Apgar評分低。Apgar評分低表明患兒窒息狀況較嚴重，會增加神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生風險；Apgar評分持續(xù)較低，表明患兒窒息程度無明顯減輕，可引起低氧血癥、酸中毒等，進而增加患兒病死風險，導致預后較差[9]。建議醫(yī)護人員對于5分鐘 Apgar評分低的患兒及時進行無創(chuàng)機械通氣治療，合理調(diào)節(jié)治療參數(shù)，通氣過程中需保持患兒呼吸道通暢，并且嚴密監(jiān)測患兒病情變化，以達到改善患兒短期預后的目的。(2)開始治療時間≥48 h。HIE患兒開始治療時間超過48 h，會錯過有效治療的最佳時期，使亞低溫治療效果降低，進而增加患兒意識障礙、驚厥或呼吸衰竭等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生，導致HIE患兒短期預后不良[10]。建議醫(yī)護人員在發(fā)現(xiàn)疑似HIE患兒時，需盡早完成影像學檢查，患兒確診后盡早給予亞低溫治療，以減少患兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷，改善患兒短期預后。(3)病情為重度。患兒病情程度為重度時，會對機體心、肝、腎、腦等造成不同程度的損傷，患兒可伴電解質(zhì)紊亂，使機體負擔增加；重度病情的患兒機體神經(jīng)損傷相對嚴重，影響亞低溫治療的效果，因而預后相對較差[11]。建議醫(yī)護人員對于病情嚴重的患兒盡早采取亞低溫治療，降低患兒體溫，以減少大腦的能量消耗，保護患兒腦細胞；采取機械通氣治療，維持患兒良好的通氣功能，以改善患兒預后。(4)血清Tau蛋白水平高。血清Tau蛋白是微管相蛋白，廣泛表達于神經(jīng)系統(tǒng)，正常人血清Tau蛋白水平較低，當腦部神經(jīng)元出現(xiàn)損傷時，可引起血清Tau蛋白水平的升高。血清Tau蛋白水平高的患兒，神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度較嚴重，極易引發(fā)不同程度的運動或智力障礙、癲癇等后遺癥，因而預后較差[12]。建議醫(yī)護人員對于血清Tau蛋白水平高的患兒需盡早給予吸氧治療，促進患兒腦內(nèi)氧供和血液灌注的恢復，減少腦組織因缺血缺氧所致的Tau蛋白異常磷化，調(diào)節(jié)血清Tau蛋白水平，以達到改善患兒預后的目的。

綜上所述， 亞低溫治療HIE患兒短期預后不良可能與5分鐘Apgar評分低、開始治療時間≥48 h、病情為重度、血清Tau蛋白水平高等因素有關，臨床可據(jù)此提出針對性干預方案，以改善亞低溫治療HIE患兒短期預后不良情況。