預防性子宮動脈栓塞術聯合米非司酮、依沙吖啶在中期妊娠完全性胎盤前置引產中的應用

張琳

(永城市人民醫院 婦產科，河南 商丘 476600)

中期妊娠完全性胎盤前置(complete placenta previa，CPP)指孕婦于13～27孕周出現胎盤完全覆蓋宮頸內口的現象，與正常妊娠相比，CPP孕婦出血風險相對較高[1-2]。臨床針對中期妊娠CPP孕婦多采用藥物進行引產，常用藥物如米非司酮、依沙吖啶等，雖具有一定的引產效果，但成功率相對偏低，且引產過程中婦女失血量相對較多，效果不盡如人意。故臨床應積極尋找新的引產方案，以提高總體引產效果。預防性子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)為臨床新型介入術，其于產后大出血防治過程中應用效果明顯，可有效減少患者失血量[3]。但在中期妊娠CPP孕婦引產過程中應用效果如何臨床相關報道較少，具有一定的研究價值。基于此，本研究分析預防性UAE聯合米非司酮、依沙吖啶在中期妊娠CPP引產中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2019年1月至2021年1月永城市人民醫院收治的98例中期妊娠CPP孕婦進行回顧性分析，按引產方案將其分成常規藥物組(49例)和聯合組(49例)。常規藥物組：年齡24～40歲，平均(32.63±2.41)歲；經產婦16例，初產婦33例；孕次1～3次，平均(1.79±0.27)次；孕周16～27周，平均(21.62±1.77)周；孕前體質量指數(body mass index，BMI)18.1～27.3 kg·m-2，平均(22.74±1.40)kg·m-2。聯合組：年齡25～41歲，平均(33.14±2.38)歲；經產婦13例，初產婦36例；孕次1～3次，平均(1.84±0.29)次；孕周16～27周，平均(21.36±1.73)周；孕前BMI 17.9～27.1 kg·m-2，平均(22.51±1.38)kg·m-2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選例標準(1)納入標準：①行B超檢查，顯示胎盤為完全性前置狀態；②中孕妊娠；③無精神病史；④需引產；⑤臨床資料完整；⑥認知正常；⑦單胎妊娠。(2)排除標準：①嚴重惡性腫瘤；②嚴重器質性疾病；③過敏體質；④既往有引產史；⑤生殖道畸形、陰道感染；⑥免疫系統疾病；⑦不符合手術及麻醉指征。

1.3 治療方法

1.3.1常規藥物組 接受米非司酮(華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H10950003)聯合依沙吖啶(江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準字H32024696)引產。米非司酮：口服，200 mg。依沙吖啶：在超聲引導下，于羊膜腔內推注100 mg，密切觀察引產情況。

1.3.2聯合組 接受預防性UAE聯合米非司酮、依沙吖啶引產。羊膜腔穿刺術前24 h口服米非司酮200 mg；在超聲引導下于羊膜腔內推注100 mg 依沙吖啶。若陰道無流血及宮縮等情況，則依照具體情況，于24 h內實施預防性UAE，操作如下：局麻，采用Seldinger技術進行股動脈穿刺，置入血管鞘，行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，并于DSA監視下，以5 F Yashiro導管對兩側子宮動脈實施選擇性造影、插管，同時經導管將直徑1 400～2 000 μm的明膠海綿顆粒注入子宮動脈，要求動作輕緩，待胎盤血管湖染色完全消失，子宮動脈主干血流停滯或明顯變緩，停止給藥，之后密切觀察引產情況。

1.4 觀察指標(1)引產情況：包括引產時間、引產總失血量、輸注紅細胞量、引產前后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。(2)引產成功率：引產后胎兒自陰道順利娩出為引產成功；引產后，出現陰道大出血，需轉行取胎術，為引產失敗。(3)并發癥率：包括腹痛、發熱、穿刺側疼痛等發生率。

2 結果

2.1 引產情況常規藥物組和聯合組引產前Hb水平分別為(107.32±6.74)、(109.24±6.83)g·L-1，引產后Hb水平分別為(106.24±6.58)、(108.35±6.64)g·L-1，兩組引產前后Hb水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組輸注紅細胞量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組引產時間較常規藥物組長，引產總失血量較常規藥物組少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組引產情況對比

2.2 引產成功率常規藥物組成功引產38例，引產成功率為77.55%(38/49)；聯合組成功引產49例，引產成功率為100.00%(49/49)。聯合組引產成功率較常規藥物組高(χ2=12.391，P<0.001)。

2.3 并發癥發生率兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

中期妊娠CPP指孕婦孕28周前，胎盤附著位置相對偏低，異于正常子宮后壁、側壁、前壁位置，附著于子宮下段，且完全覆蓋宮頸內口，為妊娠期常見嚴重并發癥之一，是致使胎兒死亡及孕婦大出血的重要因素，發病機制臨床尚未明確指出，多認為與年齡、子宮創傷、多產等因素有一定的關聯性，若未及時、有效干預可致使孕婦發生休克，嚴重者可導致死亡。故臨床應采取有效的引產方案，以終止妊娠。

米非司酮、依沙吖啶為臨床針對中期妊娠CPP孕婦常用的引產藥物，其中依沙吖啶屬抗孕激素類藥物，可與子宮內膜上孕酮受體、糖皮質激素受體結合，發揮阻斷孕激素的效果，還可促使機體蛻膜組織發生變形反應，從而促進宮頸軟化，促使宮頸收縮，使絨毛膜及蛻膜、胎膜、胎盤分離[4]。米非司酮可將胎兒迅速致死于宮內，并促使蛻膜組織、胎盤壞死，從而引發流產，此外，其還可破壞機體孕激素、雌二醇平衡狀態，提高子宮前列腺素受體水平，增強前列腺素合成能力，從而達到促使宮縮并啟動分娩的目的[5-6]。本研究發現，將兩者聯合應用于中期妊娠CPP孕婦引產過程中，雖能起到一定的引產、促進分娩的效果，但易致胎膜殘留、大出血現象的發生。UAE主要是于DSA下，通過栓塞劑栓塞機體子宮動脈，從而達到預防子宮大出血的目的[7]。但將UAE與米非司酮、依沙吖啶聯合應用于中期妊娠CPP孕婦引產過程產中能否進一步提高整體引產效果，臨床相關報道較少。本研究在米非司酮聯合依沙吖啶治療中期妊娠CPP孕婦的基礎上，實施預防性UAE，結果顯示，聯合組引產時間較常規藥物組長，引產總失血量較常規藥物組少，且引產成功率較常規藥物組高，由此說明，將預防性UAE聯合米非司酮、依沙吖啶應用于中期妊娠CPP孕婦引產過程中，可有效提高引產成功率，減少引產總失血量，但引產時間相對較長。預防性UAE是于DSA下，通過栓塞劑對子宮動脈實施栓塞，術中應用無菌明膠海綿，有助于局部(子宮)血小板聚集，從而阻斷子宮血液供應，促使子宮血管動脈壓下降，進一步促進血栓形成，從而有效減少引產總失血量；還可有效阻斷胎盤血流，從而致使胎兒死亡，而子宮血供減少，可促使子宮平滑肌纖維發生缺氧、缺血，從而促使其收縮能力加強，米非司酮、依沙吖啶的應用可進一步提高引產效果。此外，本研究結果還顯示，兩組并發癥發生率對比無明顯差異，由此可見，在米非司酮、依沙吖啶治療的基礎上，將預防性UAE應用于中期妊娠CPP孕婦引產過程中不會明顯增加并發癥發生風險。

綜上所述，將預防性UAE聯合米非司酮、依沙吖啶應用于中期妊娠CPP引產中可有效提高引產成功率，減少引產總失血量，且未增加并發癥發生風險，但引產時間相對較長。