姿勢管理對腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響

李賀，侯劉林

(鄭州大學第一附屬醫院 康復醫學科，河南 鄭州 450000)

腦卒中偏癱患者因運動神經元受損，肌肉活動及運動協調能力降低，易出現抓握無力、步態異常、平衡失調等肢體運動功能障礙，限制日常活動。早期規范的康復訓練，可刺激未受損神經元的代償重組，促使大腦神經可塑性改變，加強肌肉負荷，改善運動能力，但仍有部分患者會遺留畫圈步態、平衡失控等問題[1]。姿勢管理是指通過控制軀干和骨盆的穩定而達到對四肢力量傳遞控制的最優掌握[2]。因此，加強對姿勢的控制，或可促進腦卒中偏癱患者運動功能的進一步恢復。基于此，本文旨在探討姿勢管理對腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年3—12月鄭州大學第一附屬醫院收治的110例腦卒中偏癱患者，按照隨機數表法將其分為常規組(55例)和觀察組(55例)。常規組男31例，女24例；年齡47～74歲，平均(63.26±5.71)歲；病程1～9 d，平均(3.13±1.02)d；腦梗死42例，腦出血13例。觀察組男29例，女26例；年齡44～74歲，平均(62.54±5.76)歲；病程1～8 d，平均(3.71±1.07)d；腦梗死39例，腦出血16例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者或家屬簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合腦卒中診斷標準[3]；②初次發病；③偏癱；④年齡18～75歲。(2)排除標準：①近期發生過心絞痛或心肌梗死；②伴骨關節疾病；③合并嚴重感染；④依從性差。

1.3 干預方法

1.3.1常規組 接受常規康復治療。(1)早期被動運動。照顧者由遠心端向近心端，由慢及快，由輕及重定時按揉患者四肢，并對患者指、腕、肘、肩、膝、踝等關節進行內外伸展，抬舉屈曲活動。(2)后期主動運動。①鼓勵患者堅持每日自主完成翻身、起床、穿衣、洗漱、吃飯、如廁等日常活動；②在照顧者看護下，患者先在床上進行抬腿、屈膝、抬舉上肢運動，然后延伸到扶物站立、扶物行走、下蹲等活動；③在康復師指導下進行以神經肌肉本體促進技術為主體的針對性康復，包括平衡訓練、負重訓練、軀干訓練、步行訓練等。

1.3.2觀察組 在常規康復治療基礎上接受姿勢管理支持。(1)上肢姿勢管理：將1個巴式球放在患者正前方桌面，患者取坐位，調整至適宜高度(雙手平伸剛好在上球面)，雙手置于上球面，聽康復師指令進行前后、左后、旋轉等運動，康復師則在患者后側協助患者維持軀干穩定。(2)下肢姿勢管理：于患者患肢正前方地面放1個巴式球，患者取站立位，聽康復師指令將巴式球踢向指定方向。(3)核心肌群姿勢管理：患者取臥位，采用翻身、仰臥起坐、軀干側屈、髖伸展等運動進行核心肌群訓練。(4)步行姿勢管理：患者取站立位，康復師在患者后方握住患者雙臂，使其保持外旋狀態，然后開始步行，行走應注意先邁患肢，再出健肢，患肢邁步要小，健肢要緊跟其上，以及足跟先落地，重心再前移。(5)治療期間康復師應根據患者實際情況進行運動內容的加減。兩組均干預6個月，并每月進行1次隨訪觀察。

1.4 觀察指標(1)肌肉活動。在患者靜息狀態下，將肌電生物反饋儀自帶電極片貼于患肢腓腸肌，讓患者依儀器指令行踝關節跖屈、背伸動作，記錄儀器自動生成的積分肌電值，并計算協同收縮率。(2)肢體運動功能。用運動功能評定量表(functional comprehensive assessment，FMA)來評定患肢運動能力。FMA總計100分(上肢66分、下肢34分)，其分值與運動能力成正比。(3)日常生活自理能力。用巴式指數評定日常生活獨立能力。巴式指數總計100分，共劃分為0～19、20～40、41～60、61～100分4個等級，分別對應生活可基本自理、需幫助、需很大幫助、完全依賴。

2 結果

2.1 肌肉活動情況干預前，兩組協同收縮率、積分肌電值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組腓腸肌協同收縮率、積分肌電值高于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肌肉活動情況比較

2.2 肢體運動功能及日常生活自理能力干預前，兩組巴式指數、上肢FMA、下肢FMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組巴式指數、上肢FMA、下肢FMA評分高于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肢體運動功能及日常生活自理能力比較分)

3 討論

以神經肌肉本體促進技術為理論依據的康復訓練，通過肌肉不良和訓練關節活動，可有效增強肌力，促進改善腦卒中偏癱患者患肢功能恢復，但仍不可避免因患者依賴健肢而出現代償性動作，導致偏癱步態和其他功能障礙。因此，注重糾正異常姿勢和促進正常肢體運動的姿勢管理理念，對常規康復欠缺問題進行補充，或能進一步提高患者肢體運動功能和日常生活能力。本研究結果顯示，干預后觀察組腓腸肌協同收縮率、積分肌電值高于常規組，說明將姿勢管理應用于對腦卒中偏癱患者能增強肌肉活動。腦卒中偏癱患者，因肌肉痙攣和足下垂，導致小腿肌肉異常，而腓腸肌為主要小腿后肌群之一，在步行、站立平衡等方面具有重要作用。協同收縮率反映對抗肌在原動肌收縮過程中的占比。積分肌電值是一定時間內肌肉靜態收縮時的放電總量，與肌張力成正比關系，可作為腦卒中敏感指標。在姿勢管理中，康復師對患者進行髖關節屈曲障礙矯正，有效緩解內收肌緊張，降低肌張力，利于下肢分離運動，而下肢導向性訓練，則使小腿原動肌活動和對抗擊收縮力均相應增強，并協同用力，使得自主神經肌肉活動增強[4]，從而利于穩定關節，協調運動。

本研究結果也顯示，干預后觀察組巴式指數、上肢FMA、下肢FMA評分高于常規組，說明將姿勢管理應用于對腦卒中偏癱患者能提高肢體運動能力和日常生活獨立能力。連續常規康復訓練可刺激病灶周圍內皮細胞、膠質細胞增殖，促進完整神經元代償重組，增強受損側新皮質接受感覺及傳遞運動信號，利于病灶修復和神經通路的建立，增強腦可塑性[5]，促進患者肢體運動功能及日常生活能力的恢復。常規康復訓練中，患者早期的被動運動及后期參與日常生活的主動運動，可預防肌肉萎縮，松弛痙攣肌肉，為姿勢管理開展提供了良好條件。在姿勢管理中，上下肢的姿勢管理，利用力學原理，患者通過自身力量，進行全面的上肢功能訓練和維持平衡的特定下肢訓練，醫生從中輔助患者維持軀干穩定，可增強患者控制軀干穩定能力，提高四肢力量，從而促進局部或全身運動功能恢復。肌群的收縮擴張和其穩定性是維持運動協調的基礎。取臥位通過仰臥起坐、橋式運動等訓練核心肌群，可強化骨盆及軀干控制力，從而有效調節下肢肌群收縮，并把握力量的傳遞和控制[6]。因此，核心肌群的訓練可加快下肢功能恢復。在步態姿勢管理中，康復師向后緊握患者雙臂，可加強髖外展肌、臀大肌、腘繩肌的收縮力，從而維持骨盆下降和膝關節伸展等生理活動，保證中立位步態；先出患肢、健肢緊隨、腳跟先落地等內容，可使患肢先入擺動期，減少能量消耗，同時可縮短肢體支撐期，維持重心平衡，從而改變偏癱患者非對稱性步態，提高步行穩定性[7]。相關研究表明，姿勢控制訓練能加強雙側大腦神經連接及功能重塑，改善相關肌群收縮能力，從而促進患者神經肌肉恢復，充分調動機體反射，提高肢體運動功能[8]。肢體功能恢復的同時，也使得生活自理能力逐步恢復，故姿勢管理的干預，對偏癱患者肢體運動能力和日常生活獨立能力的恢復具有重要意義。

綜上所述，將姿勢管理應用于對腦卒中偏癱患者能增強肌肉活動，提高肢體運動能力和日常生活獨立能力。