敘事護理在Stanford A型主動脈夾層患者圍手術期的應用效果

鄭惠靈，劉高峰，張小貞，崔素娟

(聯勤保障部隊第九八八醫院 心胸外科，河南 鄭州 450000)

Standord A型主動脈夾層是指夾層累及升主動脈，是最危險的一種主動脈夾層[1]，自然進程發展迅速，如得不到及時治療，1周內病死率可達80%[2]。患者面對疾病以及突發的劇烈疼痛，加上對該疾病缺乏認知，導致患者產生恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒，進而降低治療依從性，影響疾病的發生、發展及預后[3]。對具有負面情緒的夾層患者，積極采取相應的心理干預措施，可以使患者正確認識疾病、面對疾病，提高治療依從性，促進疾病的康復。敘事護理是敘事醫學和護理學相結合的治療方法，已在臨床護理實踐、護理人文教學等領域被廣泛應用，被認為是較有效的護理模式[4]。敘事護理已被廣泛應用于臨終及癌癥患者護理、創傷康復護理、精神護理等領域，充分證實其改善患者負面情緒的有效性。本研究旨在探討敘事護理在Stanford A型主動脈夾層患者圍手術期的臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月在聯勤保障部隊第九八八醫院行Stanford A型主動脈夾層術的68例患者為研究對象，所有患者均接受靜脈吸入復合麻醉，在全身深低溫下半身停循環并選擇性腦灌注體外循環下行外科手術治療，按照隨機數表法分為對照組和敘事組，每組34例。對照組：男25例，女9例；年齡33～52歲，平均(41.52±5.58)歲；體外循環時間185～251 min，平均(211.45±18.22)min；主動脈阻斷時間96～166 min，平均(131.26±21.18)min；深低溫停循環時間22～48 min，平均(35.21±9.85)min；受教育程度為初中及以下7例，高中8例，大專及以上19例。敘事組：男24例，女10例；年齡31～53歲，平均(41.45±6.03)歲；體外循環時間187～248min，平均(212.51±18.21)min；主動脈阻斷時間93～161 min，平均(130.28±20.21)min；深低溫停循環時間23～51 min，平均(36.20±9.81)min；受教育程度為初中及以下6例，高中9例，大專及以上19例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與患者及家屬溝通后，同意參與本研究并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審批同意后開展。

1.2 選取標準(1)納入標準：①體外循環下行Stanford A型主動脈夾層外科手術治療；②患者神志清楚，無語言溝通障礙，能有效配合完成調查問卷。(2)排除標準：①入院8 h內主動脈夾層破裂死亡[5]；②手術后入住重癥監護病房期間出現嚴重并發癥或死亡。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 護理人員嚴密觀察患者病情并遵循醫囑給藥，給予基礎護理及一般心理護理，即對患者及家屬進行健康教育及圍手術期指導、心理撫慰。

1.3.2敘事組

1.3.2.1敘事小組成員 科室遴選中級以上職稱、5 a以上專科工作經驗、并經過6個月以上敘事護理專業知識培訓、取得國家心理咨詢師證書的5名護理人員成立敘事護理小組，由護士長任組長。

1.3.2.2護理方法 敘事組在對照組基礎上接受敘事護理。于入院當天、術后入住重癥監護病房拔除氣管插管后、出院前行敘事護理，1例患者由1名敘事護理小組人員全程負責，每次30 min。干預前護士應全面收集患者的個體化信息，包括疾病相關資料、受教育程度、興趣愛好、職業經歷、家庭背景、宗教信仰、經濟狀況及家屬支持力度，并將資料進行整合，分析患者性格特征，為后續深入開展敘事護理提供信息支持。根據敘事護理的實踐方法，在干預過程中對敘事內容進行引導、外化、解構、改寫、見證及治療文件[6]。(1)引導：選擇安靜的場所與患者進行深入溝通，獲取患者的信任；敘事過程中不插話、不打斷，不用指教式語氣，讓其盡情訴說疾病故事，同理患者的感受，適時給予回應[7]；在敘事過程中理解和領悟患者的行為與情感，站在患者的角度去思考問題，關心體會患者的感受；記錄患者情緒關鍵詞、高頻詞、對敏感事件的感受及應對方法、主流故事，期間應嚴密觀察患者病情，患者如有不適隨時終止敘事。(2)外化：即用啟發、引導等方法，外化困擾患者的問題，讓其感悟到自身面臨的問題是一種外在事物，而不是個人自身的問題[8]；尋找主流故事中的壓迫性問題，把自身從問題中抽離開來，即人是人、問題是問題，使患者堅定問題既然能來也能離開的信念。(3)解構：深度挖掘患者引起負面情緒的社會文化脈絡，分析其促成或障礙因素，探尋自身解決問題的方法，尋找正向力量的支線故事，激發患者的內在潛力。(4)改寫：用積極事件、自豪事件建立的支線故事使患者堅定信念、重拾信心，發現自身的優勢、潛能并付諸行動，替代當前消極的主線故事[9]；按時間線去發現探索積極正向的例外事件并給予豐滿擴大，強化患者的優勢，幫助其重整自我。(5)見證：Stanford A型主動脈夾層患者負面情緒促成的原因除自身因素外，一部分來源于家庭和社會，如家屬的支持力度、經濟狀況、不能回歸社會等，在患者知情的情況下邀請家屬、護士、同室病友一起參與敘事過程，共同關注，相互溝通，取得理解與支持，使改變更加真實，并對行為起強化作用。(6)治療文件：根據敘事內容及性格特點，制定個性化的干預方案；受教育程度及病情允許的患者對自身的行為改變可給予記錄，以強化信念；敘事護士書寫平行病歷，記錄每例患者的敘事內容及干預措施，反思自身的不足；護士長組織小組成員每周五下午進行討論，交流敘事過程中出現的問題、特殊病例，檢視干預方案有無偏差，總結經驗，優化敘事護理方法；每月對敘事病例進行匯總并上報醫院敘事護理學組，如有疑難病例請求學組會診，及時調整敘事護理方案。

1.4 觀察指標

1.4.1負面情緒 分別于干預前后采用Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[10]和Zung焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[11]評估患者負面情緒。SAS由20個條目組成，所得分數之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數部分為標準分，標準分>50分即提示存在焦慮情緒，標準分越高，焦慮程度越嚴重。50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。SDS由20個條目組成，所得分數之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數部分為標準分，標準分>50分即提示受測者存在抑郁情緒，標準分越高，抑郁程度越嚴重。輕度抑郁為50～59分，中度抑郁為60～69分，重度抑郁為>70分。

1.4.2心理彈性水平 分別于干預前后采用心理彈性量表(the 14-item resilience scale，RS-14)[12]評估患者心理狀態，包括對自我和生活的接納、個人能力2個維度。總分14～98分，得分越高，心理彈性水平越高，患者心理狀況越好。

1.4.3疼痛程度 采用數字評分量表(numerical rating scale，NRS)[13]評估患者術后疼痛程度，數字選擇0～10，代表0～10分，0分代表無痛，10分代表最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4.4治療依從性 應用醫院自制的治療依從性調查問卷，問卷表總Cronbach’sα系數為0.875，效度為0.90，評估患者在治療過程中與醫護人員的配合情況，主要包括用藥依從性、檢查依從性和遵醫行為等，總分100分，≥90分為優秀，80～89分為良好，60～79分為一般，<60分為差。良好率等于良好例數與優秀例數之和除以總例數。

1.4.5護理滿意度 應用醫院自制的護理滿意度調查問卷，問卷表總Cronbach’sα系數為0.861，效度為0.89。問卷總分100分，81～100分為很滿意，60～80分為一般滿意，0～59分不滿意。總滿意率等于很滿意例數與一般滿意例數之和除以總例數。

2 結果

2.1 負面情緒及心理彈性水平干預前，兩組SAS、SDS、RS-14評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組SAS、SDS評分均較干預前降低，RS-14評分較干預前升高，敘事組SAS、SDS評分均低于對照組，RS-14評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后SAS、SDS及RS-14評分比較分)

2.2 術后疼痛程度重復測量方差分析結果顯示，兩組NRS評分不存在交互效應(P>0.05)，兩組組間及不同時間點NRS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后NRS評分比較分)

2.3 治療依從性敘事組治療依從性良好率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療依從性比較(n，%)

2.4 護理滿意度敘事組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

主動脈夾層是一種嚴重的心血管急癥，發展迅速，早期病死率高，33%～72%的患者在48 h內死亡[14]。外科手術治療是目前最主要、最有效的方法[15]，但圍手術期患者因發病急、疼痛劇烈、短時間無法接受事實等原因存在較嚴重的焦慮抑郁情緒。皮靜虹等[3]研究顯示，術前59.67%的患者出現焦慮，50.80%出現抑郁，手術后于重癥監護病房住院期間52.41%的患者有焦慮癥狀，65.32%有抑郁癥狀，術后出院前35.48%的患者有焦慮癥狀，32.25%有抑郁癥狀。焦慮、抑郁狀態作為一種負面情緒，對疾病的治療、康復、預后有嚴重影響[16]。通過合理有效的心理干預措施可以提高患者對疾病的認知，減輕其負面情緒，提高治療依從性，減少主動脈夾層圍手術期相關并發癥的發生，促進疾病康復。

隨著人文理念的發展，敘事護理在臨床上已得到廣泛應用，但對于主動脈夾層患者的應用價值研究尚少，本研究旨在探討敘事護理在Stanford A型主動脈夾層患者圍手術期的臨床應用價值。敘事護理是護士在對住院患者進行日常護理的同時，利用敘事方法與其進行溝通，將關鍵問題外化，創建新的積極有意義的主流故事，發現護理要點，改善其心理狀況，減輕負面情緒，達到臨床干預效果[17]。皮靜虹等[3]研究顯示Stanford A型主動脈夾層患者的負面情緒與自身性格特征、排解情緒的方法以及面對突發事件的處理方式等因素均有相關性。劉明勇等[18]研究顯示受教育程度高的患者更容易出現焦慮抑郁等負面情緒，可能受教育程度與對疾病的認知、思維方式、思想高度等有關。因此，本研究在開展敘事干預前充分收集患者的相關信息，評估其性格特征、文化背景等，制定個性化的敘事方案，敘事過程中與患者建立良好的咨訪關系，獲取患者的信任，傾聽其心路歷程，引導患者宣泄自身情感，通過將問題外化、解構、改寫、見證，幫助患者客觀地去面對問題，重構生活、疾病故事的意義，邀請家人、同室病友等共同見證重整自我的過程，護士從敘事過程中發現護理要點，針對性地進行護理干預。

本研究結果顯示，兩組患者干預后SAS、SDS評分均低于干預前，RS-14評分高于干預前，而敘事組SAS、SDS評分干預后均低于對照組，RS-14評分高于對照組，表明敘事護理可以有效地減輕患者的負面情緒，提高自我認知能力，改善心理狀態；術后不同時間點敘事組NRS評分均低于對照組，表明敘事組患者的痛閾值高于對照組；敘事組治療依從性良好率、護理滿意度均高于對照組，表明敘事護理可提高患者的治療依從性和護理滿意度。

綜上所述，敘事護理在Stanford A型主動脈夾層患者圍手術期的應用有臨床推廣價值，但在臨床工作中仍需大量研究考證敘事的時機、形式、護理的切入點等。護理人員的敘事能力決定敘事護理的干預效果，部分護理人員雖能引導患者敘事并耐心傾聽，但在外化和解構問題時往往缺乏技巧和敏感度，能力的欠缺會阻礙患者對故事的宣泄，影響醫患的溝通，因此培養并提高護理人員的敘事能力是評價干預效果的關鍵因素之一。在臨床實踐中，每例患者都是個案病例，護理人員在干預過程中適時進行總結反思，包括行動中的反思和對行動的反思。對其敘事護理的時機、引導和回應的技巧、采取的干預措施進行反思，總結患者的敘事內容、過程及效果，撰寫護理平行病歷；干預小組成員討論交流個案病例，尋找干預過程中的不足之處，不斷修正護理方案。敘事護理的醫學人文價值已得到廣泛認可，但本研究應用于Stanford A型主動脈夾層患者的研究樣本量較小，外展性有限，有待于大樣本深層次研究，以推動敘事護理廣泛應用到臨床實踐中。