232例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及死亡風險分析

廖春燕，徐丹，李爭，江道斌，楊毅寧，李風森＊

（1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒感染而導致的急性呼吸道傳染病，是國家衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）法定的乙類傳染病。該疾病的傳染性、臨床特征和發(fā)病機制尚不清晰，且目前沒有特效藥物治療，因此臨床總結(jié)觀察其疾病規(guī)律和特點。現(xiàn)將232例新冠肺炎患者的臨床特征和死亡原因分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究收集整理武漢大學人民醫(yī)院東院區(qū)于2020年1月26日至3月6日在普通病房和ICU病房收治的232例COVID-19患者作為研究對象，其中男133例，女99例。收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果及預(yù)后結(jié)局。

1.2 診斷及分型標準。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診治方案（試行第七版）》中的COVID-19診斷標準[1]。患者SARS-CoV-2核酸檢測陽性為確診病例。臨床分型：①輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。②普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。③重型：符合下列任何一條：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，血氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg。④危重型：符合下列任何一條：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

1.3 實驗室檢查。收集患者的實驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、血氣分析、肝功能、腎功能、凝血功能、心肌酶譜、血脂、CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD19＋淋巴細胞計數(shù)，免疫球蛋白A、E、M、G，C3、C4補體等。

1.4 統(tǒng)計學分析。本研究采用回顧性分析對所得數(shù)據(jù)定量指標如年齡、細胞計數(shù)、CD3、CD4等實驗室指標，正態(tài)時采用均數(shù)加減標準差表示，兩組比較采用t檢驗，非正態(tài)時采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組比較采用中位數(shù)檢驗；定性指標如性別、癥狀/體征、通氣方式、臟器衰竭等指標采用絕對數(shù)與構(gòu)成比描述，比較定性指標的差異采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；年齡、淋巴細胞計數(shù)、白蛋白、肌酐、BNP及D-二聚體等指標與新冠結(jié)局的回歸采用logistic回歸。研究整體選取檢驗水準為雙側(cè)的0.05，使用的統(tǒng)計軟件為SASJMP10.0。

2 結(jié)果

2.1 一般情況。普通病房患者以輕型、普通型為主，ICU病房患者以重型和危重型為主。普通病房和ICU病房患者的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），ICU病房患者年齡大、給氧方式以機械通氣為主、病死率高，與普通病房患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 普通病房和ICU病房COVID-19患者的一般情況[n（%）]

2.2 臨床表現(xiàn)。普通病房和ICU病房COVID-19患者的首發(fā)癥狀均以發(fā)熱、咳嗽為主，但ICU病房患者氣短、胸悶癥狀更多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表2。

表2 普通病房和ICU病房COVID-19患者的臨床癥狀[n（%）]

2.3 實驗室檢查結(jié)果。入院時實驗室檢查檢查：ICU病房患者肌紅蛋白、直接膽紅素、乳酸脫氫酶、C-反應(yīng)蛋白、N端B型腦鈉肽前體（BNP）均較正常值增高，肌紅蛋白、CRP、BNP均明顯增高，淋巴細胞計數(shù)、CD4＋T細胞計數(shù)較正常值下降，與普通病房患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出院/死亡前實驗室檢查結(jié)果顯示：ICU病房患者的CD3＋T細胞計數(shù)、CD4+T細胞計數(shù)、CD8+T細胞計數(shù)，CD4+T、CD8+T細胞計數(shù)低于正常范圍，D二聚體4.24（1.4，42.2）mg/L增高，和普通病房比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 普通病房和ICU病房COVID-19患者第一次實驗室檢查結(jié)果

2.4 影響新冠死亡的logistic回歸分析。回歸方程為：Y=0.002XBNP-3.32X淋巴細胞計數(shù)-0.176。影響新冠死亡的logistic回歸分析：新冠肺炎患者的BNP每毫升每增加0.01pg死亡的風險增加1.002倍，OR＝1.00295%CI（1.000-1.004），新冠肺炎患者的淋巴細胞計數(shù)每升每減少0.01×109個死亡的風險增加27.778倍，OR＝27.77895%CI（2.858-250.000）。

3 討論

本研究的一般資料結(jié)果顯示ICU病房COVID-19患者的年齡比普通病房患者的年齡大，高齡患者感染新型冠狀病毒后疾病分型更傾向于重型或危重型，與其基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫衰老等原因相關(guān)[2]。本研究中普通病房病死率6.5%，ICU病房患者病死率為38%，由于臨床資料收集的局限性，本研究中的數(shù)據(jù)無法體現(xiàn)患者死亡的具體原因，但根據(jù)目前報道的COVID-19患者死亡原因多與患者評估不及時、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、分級治療不到位等因素相關(guān)，ICU病房的患者67.65%都采用了機械通氣模式，有氣短癥狀者36.76%，結(jié)合本研究中單因素分析中CRP、淋巴細胞等炎癥指標異常、心肌損傷指標增高，推測其死亡原因可能與免疫損傷、炎癥風暴、呼吸衰竭、多臟器功能損傷等因素相關(guān)。

新型冠狀病毒感染患者的常見臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶氣短為主，但也有一些患者的臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為呼吸道以外的癥狀，如腹瀉、頭痛、嗅覺減退等[3]。本研究中ICU患者以呼吸道癥狀為主要首發(fā)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱86.76%、咳嗽73.53%、咳痰39.71%、氣短36.76%，其中有67.65%的患者都采用了機械通氣模式，由此推斷至少60%以上患者在入住ICU時就已經(jīng)出現(xiàn)了呼吸窘迫。本研究中ICU患者入院時檢查結(jié)果表現(xiàn)為：淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、CD4＋T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，肌紅蛋白、AST、直接膽紅素、肌酐、乳酸脫氫酶、CRP、BNP均明顯增高，體現(xiàn)了新冠患者炎癥反應(yīng)、心血管系統(tǒng)損害、肝腎功能損害的特點，感染者以肺為損傷靶器官，其肺部病理學改變以彌漫性肺泡損傷為主，多伴中性粒細胞和單核細胞浸潤[4]，臨床表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥，引發(fā)心臟、腸道、腎臟等多臟器損害。出院前或死亡前24 h的檢查結(jié)果顯示ICU 病房患者D二聚體明顯增高、淋巴細胞計數(shù)下降，正如新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）[3]中成人重型/危重型早期預(yù)警指標包括：乳酸進行性升高、外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或外周血炎癥標記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進行性上升、D二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高等。因此仔細觀察患者臨床化驗指標及臨床表現(xiàn)，有助于早期預(yù)警疾病變化。

心血管系統(tǒng)生物標志物如肌鈣蛋白增高會增加新冠肺炎患者的病情嚴重程度和病死率[5]，新型冠狀病毒感染后對免疫系統(tǒng)淋巴細胞的損害持續(xù)存在，有研究顯示CD4+T細胞水平升高是COVID-19患者的保護因素（OR=0.997，95%CI：0.994～0.999）[6]，本研究logistic回歸分析顯示新冠肺炎患者的BNP每毫升每增加0.01 pg死亡的風險增加1.002倍，OR=1.002 95%CI（1.000-1.004），新冠肺炎患者的淋巴細胞計數(shù)每升每減少0.01×109個死亡的風險增加27.778倍，OR＝27.778 95%CI（2.858-250.000）。因此監(jiān)測BNP增高和淋巴細胞亞群分析可為臨床診斷和預(yù)測COVID-19病情嚴重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供參考。

本研究在收集臨床資料過程中存在合并基礎(chǔ)病、治療、具體死亡原因數(shù)據(jù)的缺陷，我們對新型冠狀病毒肺炎的了解不甚清晰，在臨床特征方面還需要進一步細致的收集資料，做科學的統(tǒng)計分析。對新型冠狀病毒肺炎早確診，密切觀察炎癥因子、D二聚體等預(yù)警指標，早期識別危重癥病例，通過BNP、淋巴細胞計數(shù)預(yù)測死亡風險，預(yù)防嚴重并發(fā)癥至關(guān)重要。