神經內鏡透明隔造瘺在腦室出血并鑄形手術中的應用

路連祥，張珂，侯召振

（新疆維吾爾自治區巴州人民醫院 神經外科，新疆 庫爾勒 841000）

0 引言

針對自發性腦室出血分析，主要指的是非外傷性的顱內血管破裂，屬于血液進入腦系統的一種疾病。主要引發該疾病的因素是高血壓、動脈瘤以及腦血管畸形等相關血液疾病，通常情況下，該病未存在明顯的誘因，且發病比較迅速，在短時間內如果不能有效控制病情，很有可能會引起梗阻性腦積水[1]，尤其對于具有雙側腦室鑄型患者而言，其顱內壓呈不斷升高的趨勢，導致患者容易出現比較嚴重的障礙意識，甚至對于患者容易在短時間內產生死亡現象。對于該疾病的治療，其關鍵點在于對患者快速清除腦室內血腫現象，對患者的腦組織損傷進行減輕，促進患者的腦脊液循環進行恢復。因此，本次研究采用在新疆維吾爾自治區巴州人民醫院內鏡下透明隔造瘺治療處理自發性腦室出血并雙側腦室鑄型患者18例。

1 資料與方法

1.1 一般資料。自2019年6月至2021年3月選取新疆維吾爾自治區巴州人民醫院18位患者進行此手術方法。在額部選擇穿刺點時，穿刺點位于中線旁開4 cm，與冠狀縫交界，其中，男12例，女6例；年齡48～74歲。CT顯示單純腦室出血10例，丘腦出血破入腦室8例。符合自發性腦室出血診斷標準，頭顱CT平掃證實腦室出血并形成雙側鑄型，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥5分。排除有：①動脈瘤，血管畸形，凝血功能障礙引起的腦室出血者；②嚴重全身系統性疾病，心，肺，肝，腎功能障礙；③存在明顯手術禁忌證。

1.2 器械與設備。內鏡系統：德國產硬質蛇牌神經內鏡（AESCULAP FF399R），有4個工作通道，外徑6 mm，工作長度15 cm，內鏡通道內徑2.8 mm，器械通道內徑2.2 mm，沖洗排水通道內徑均為1.4 mm，內鏡視角30°；還有與該內鏡配套的 AESCULAP微型活檢鉗、剪刀、異物鉗及雙極電凝器等。

1.3 手術方法。均在全麻下采用神經內鏡經額角穿刺加透明隔造瘺術。傳統穿刺點為冠狀縫前1 cm，中線旁開3 cm，即Kocher點。而我院術中采用冠狀縫上，中線旁開4 cm（見圖1B點），做一弧形切口。翻開皮瓣后，用鉆在B點鉆孔，開骨窗約2 cm大小，骨緣周邊骨蠟涂抹止血。電凝硬膜并剪開。置入透明工作鞘，進約4 cm，即可進入同側腦室，吸除側腦室額角，體部血腫后，將工作鞘向后方擺動，可顯露三角區及枕角，吸除此部位血腫。用鹽水沖洗側腦室，見無活動性出血，觀察透明隔（見圖2），在室間孔后方，用雙極電凝透明膈相對薄弱且無血管區域，擴大瘺口直徑達6 mm以上，通過此瘺口可將對側腦室大部分血腫吸除。

圖1 A點為常規Kocher入路，B點為此文獻手術入路操作點，中線旁開4cm

圖2 清除完同側腦室血腫后，暴露出透明隔

2 結果

所有病人均完成神經內鏡經額角穿刺加透明隔造瘺術。術后復查頭顱CT均可見血腫清除滿意，見圖3與圖4對比，血腫清除率在95%。術后意識恢復清醒患者8例，有自主反應患者5例，生命體征穩定但意識持續昏迷患者2例。癥狀無緩解3例。其中一位患者術后發生顱內感染，經抗感染治療，腰椎置管外引流腦脊液2周好轉。

圖3 為術前腦室出血并雙側鑄型CT

圖4 為術后第二天復查頭顱CT

3 討論

對于腦室出血而言，通常情況下沒有出現明顯的外因，屬于突然發病顯現，該疾病的發展迅速，在短時間內容易引起患者意識障礙，同時也易出現偏癱失語，甚至較嚴重的患者出現腦積水以及腦疝等現象，其屬于神經外科預后較差的一種急癥。通過采用血液的源頭分析，可將其分為原發性以及繼發性腦室出血，在腦出血病人的總數占比中，分別為2%～4%、40%[2]。在當前的腦出血治療中，主要包括了內科保守治療、開顱清除血腫、神經內鏡清除血腫以及側腦室穿刺外引流等。在當前的臨床治療方面，常見的治療方法以單側或雙側側腦室外引流術為主[3]。但患者接受手術后，需要對患者采用反復注入的方式注入尿激酶溶解血腫，而對于腦室外引流方面，容易出現流管堵塞現象，導致顱內出現感染，難以處理腦脊液循環通路梗阻等相關問題。對于引流管的拔除之后，剩余的血腫吸收容易產生腦積水現象，導致很多患者均需要采用二次的方式進行手術，這實際加增加惡劣患者的經濟承載能力，對于后續的預后影響也較大。對于神經內鏡而言，在可直視的前提下，盡最大的努力清除血腫并進行止血工作，創傷小，減少術中對腦室周邊結構的損傷[4]。近年來在微創神經外科領域發展迅速。利用神經內鏡技術可以抵近觀察，有利于尋找血腫及出血點。

對于腦室鑄型患者，我們采取措施的理論基礎是：透明隔是大腦中線兩層由白質纖維和少許神經元組織構成的薄膜，透明隔隔膜的正常厚度是1～3 mm，其血液供應源自大腦前動脈的紋狀體內側動脈分支，三條隔膜靜脈沿著其表面走行，然后橫向穿過穹隆柱進入大腦內靜脈[5]。多數標本和臨床病例中可見透明隔前部有不規則的三角形無血管區，周圍為下隔靜脈匯聚的地方，此處透明隔最薄，多數隱約可見對側腦室，面積36～50 mm2，造瘺十分容易。經額角入路，鉆孔與中線的距離決定術中視野，鉆孔越靠外側，內鏡的末端越朝向透明隔，若在中線旁5～6 cm鉆孔，可進行透明隔造瘺術透明隔沒有動脈，有1～3支靜脈，所以最佳造瘺位置應該在室間孔后5～10 mm。

根據以上理論基礎，對于雙側腦室鑄型患者，我們采取透明隔造瘺方法，可以在一側額角入路，清除完同側腦室血腫后，因透明管鞘在中線旁開4 cm進入腦組織內，有一定的傾斜角度，可以觀察到中線處透明隔，在透明隔開窗后，同時解決對側腦室血腫，避免了無法清除對側腦室血腫及再在對側行手術創口的缺點。而且在冠狀縫上鉆孔，通過透明鞘向后擺動，可以更有效觀察側腦室三角區和枕角并將此區的血腫清除滿意。

研究結果顯示：患者術后通過CT復查頭顱發現，患者的血腫清除率達到90%以上，這實際就和神經境內可在直視下迅速清除腦室內血腫有很大關系。采用神經內鏡除了能夠及時清除一側的腦室血腫之外，還可以借助透明隔造瘺，有效清除對側的側腦室血腫，同時，腦室血腫還可以借助孟氏孔清除。這種方式可以在短時間內進行對大量的血腫進行清除，快速恢復患者的意識，對其預后處理具有重要的作用。從側面說明了在腦室內血腫中，采用神經內鏡清除具備較強的安全性和實效性。通過神經內鏡的全程直視下進行操作，很少出現新鮮出血現象，而在術中采取必要的沖洗方式，除了可以將腦室內的血液沖洗干凈外，還能清除其中的副產物，包括了凝血酶和高鐵離子等，同時，通過這種方式能夠發現其中的活動性出血狀況，而術中的出血可以采用電凝止血方式。在神經內鏡術中，清除的血腫量比較大，對于患者的腦室周圍結構存在的刺激和壓迫可以有效緩解。而神經內鏡在直視下放置引流管，可以對常規腦室外引流的盲目性進行有效避免，而在腦室內的多數血腫被清除之外，能夠對引流管阻塞性進行有效降低，在時間方面可以有效縮短，規避因長時間放置，使得顱內感染和梗阻性腦積水現象的發生。神經內鏡在直視下清除血腫，在清除過程中，需要采取嚴格對血腫中央腔控制，避免損傷血腫腔壁，對神經功能障礙進行有效規避。對于神經內鏡而言，能夠在短時間內將大量的血腫進行清除，促進患者意識恢復以及減少其主要的并發癥具有重要的作用。

綜上所述，應用神經內鏡治療自發性腦室出血合并雙側腦室鑄型患者，采用透明隔造瘺方法，療效明確，血腫在直視下清除迅速，滿意，可明顯改善患者預后，減少并發癥，縮短病程，降低病死率，減輕患者家庭經濟負擔，較其他清除血腫方法更加安全有效。