探討低劑量、高濃度尿激酶聯(lián)合按摩治療內(nèi)瘺血栓的療效分析

霍鵬飛，張晶晶，任少輝，魏苗苗，景立紅

（1.河北省邢臺市人民醫(yī)院 血液凈化室，河北 邢臺 054001；2.河北省邢臺市巨鹿縣衛(wèi)生學(xué)校，河北 邢臺 055250）

0 引言

血液透析是臨床上維持尿毒癥患者生命健康的常用手段之一，不僅可以幫助患者過濾機(jī)體內(nèi)的毒素，還可以延長患者生存時間[1]。有人將自體動靜脈內(nèi)瘺稱為透析患者的生命線[2]，但由于多種原因?qū)е裂ㄐ纬伞０l(fā)生率為14%～36%。早期溶栓是治療內(nèi)瘺血栓形成的有效、安全、經(jīng)濟(jì)費用低廉的治療手段，保護(hù)內(nèi)瘺，防止血栓形成[3]。因此如何避免患者出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥是臨床醫(yī)護(hù)工作者所面臨的主要問題之一，故本文就低劑量、高濃度尿激酶聯(lián)合按摩治療內(nèi)瘺血栓的療效進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧分析我科2016年1月至2020年12月收治84例內(nèi)瘺血栓形成的患者，將84例患者，分為常規(guī)組35例，和對照組49例。其中常規(guī)組男19例，女16例，年齡41～65歲，平均（54.1±11.3）歲。對照組男37例，女12例，年齡40～62歲，平均（51.1±11.5）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）常規(guī)組：①進(jìn)針：進(jìn)針處應(yīng)位于在血栓動脈側(cè)距血栓2 cm，當(dāng)血栓處于瘺口流出道2 cm以內(nèi)，B超定位下直接準(zhǔn)確穿刺橈動脈，然后以尿激酶80萬單位加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至40 mL，使用止血帶進(jìn)行包扎，并全程使用無菌操作。③在靜脈端距離血栓最近，使用7號靜脈管實施穿刺，穿刺成功后，連接尿激酶開始泵入。④應(yīng)根據(jù)患者形成血栓的速度選擇進(jìn)藥速度，6 h內(nèi)以2 m/h泵入，6～24 h以3 mL/h泵入，超過24 h以4 mL/h泵入。⑤每日總量不超過100萬U，最多可連續(xù)應(yīng)用3 d。內(nèi)瘺再通后，向患者注射500IU低分子肝素皮下注射；共抗凝7 d。配合口服阿司匹林150 mg，3次/日，連用3～7 d。

（2）對照組：①將尿激酶20萬U加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至40 mL，并使用止血帶在肘上敷扎，全程使用無菌操作。②在靜脈端距離血栓最近，以離心的方向使用7號靜脈留置針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，連接尿激酶開始泵入。③開始注射時，應(yīng)迅速提升自身血藥濃度。先推進(jìn)5 mL，其余為2～3 h緩慢泵入；④使用四步按摩手法進(jìn)行按摩，以每種手法依次按摩20～30 s，為一周期，間隔2 min再次進(jìn)行按摩，按摩前20分鐘給予利多卡因乳膏在血栓部位涂抹，按摩時局部涂抹粘多糖乳膏以減少局部皮膚摩擦力，使用止血帶實施包扎，每5 min松開一次，松開時停止按摩，1 min后再次敷扎；⑤每隔5 min檢查一次瘺管震顫及肢體活動。內(nèi)瘺再通后，使用低分子肝素抗凝。并配合口服使用阿司匹林150 mg，3次/日，連用3～7 d。

1.3 四部按摩手法

（1）揉法：用雙手拇指橫向重疊，羅紋面置于血栓部位，其余手指置于對側(cè)或相應(yīng)的位置以助力。選擇橫向剪切應(yīng)力，可充分去除和微小化血栓，離解血栓和血管的黏連，并可以有效防止血管內(nèi)膜的機(jī)械損傷。拇指和前臂部主動用力進(jìn)行節(jié)律性按壓揉動[4]。

（2）捏法：左手托住患者手背部，右手拇指與食指、中指對合成鉗形施以夾力以掌指關(guān)節(jié)的屈身運動所產(chǎn)生的力，提捏血栓部位，力度以患者耐受即可。

（3）叩法：用左手拇指按壓血栓處，右手握拳用小魚際部位叩擊左手拇指左手拇指應(yīng)緊貼皮膚，做到連續(xù)快速的上下叩擊顫動力度均勻，速度均勻，用沖擊力量擊碎血栓。

（4）推法：患者前臂放于床上，左手固定患肢，右手用手掌大魚際部位沿血管走行（以血流運行方向推動）進(jìn)行推按，著力部位緊貼皮膚壓力適中，以達(dá)到按摩脫落的血栓再次進(jìn)行擊碎。

1.4 溶栓中觀察要點。①給予心電監(jiān)護(hù)；同時備好急救藥品和急救器材；②定時觀察內(nèi)瘺震顏是否恢復(fù)，聽診內(nèi)瘺雜音；③觀察內(nèi)瘺穿刺部位是否出血，腫脹，皮膚損傷等；④溶栓2 h和溶栓結(jié)束進(jìn)行超聲檢查，評估溶栓效果。

1.5 溶栓后評估與處理。溶栓成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺溶栓后數(shù)小時內(nèi)聽診聞及雜音、觸診震顫恢復(fù)；②彩色多普勒超聲檢查提示內(nèi)瘺血管中有連續(xù)血流通過，血栓明顯減少或消失；③溶栓后可以完成一次4 h透析治療，血流量可以達(dá)到180 m/min以上。

1.6 內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)。①內(nèi)瘺仍未聞及雜音，超聲檢查未見血流通過；②內(nèi)瘺處可聞及雜音，超聲有連續(xù)的血流通過，但透析時內(nèi)瘺血流量在150 m/min以下。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比。一般資料兩組患者再性別、年齡、透析齡、內(nèi)瘺使用時間、血栓形成時間、方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

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2.2 兩組患者治療效果對比。兩組療效比較對照組溶通率高于常規(guī)組。而對照組溶通時間、血栓在形成發(fā)生率、不良反應(yīng)低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對動靜脈內(nèi)瘺血栓形成經(jīng)四步手法按摩聯(lián)合藥物治療能有效減少并發(fā)癥，提高治療效果具有較高臨床應(yīng)用價值，見表2。

表2 兩組患者治療效果對比

3 討論

隨著我國老齡化的不斷加重，患有內(nèi)瘺血栓的患者日益增加，故為了緩解患者的臨床癥狀，臨床醫(yī)護(hù)人員選擇使用注射小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合四部按摩法的方式溶栓。不僅可以縮短患者的康復(fù)周期，還可以減輕臨床癥狀[5]。

推拿按摩作為中醫(yī)學(xué)一種治療方法，被公認(rèn)為具有通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣血作用，四部手法按摩結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)推拿按摩手法聯(lián)合小劑量、高濃度尿激酶溶栓治療與常規(guī)組，比較優(yōu)點是尿激酶用量少，溶通率高，并發(fā)癥少，且出血、栓塞等并發(fā)癥低于常規(guī)組[6-7]。

本研究表明，四部按摩法聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓成功率高，不良反應(yīng)少，再通快，有利于減輕了患者痛苦，節(jié)約了血管資源，降低了治療費用，在實際臨床工作中，實用性強(qiáng)，具有一定的推廣意義。