龍膽瀉肝湯坐浴聯合低位全部切開高位掛線術對肛瘺患者創面愈合、肛腸動力學的影響

鄧臺燕，王萬里， 杜忠群

(成都市第五人民醫院肛腸科，四川 成都 611130)

肛瘺又稱肛管直腸瘺，是一種普遍發生在青壯年又難治愈的外科疾病[1]。肛瘺中醫學亦稱“肛瘺”，或“肛漏”“痔漏”，臨床主要表現為反復發作的肛周分泌物、肛周腫痛、排便困難等，嚴重時可引起身體消瘦、精神萎靡、神經衰弱、全身感染等為主要臨床癥狀[2-3]。手術是治療現階段治療肛瘺唯一直接且有效的方式[4]。由于肛瘺病變部位的特殊性，且術后創面多為開放性，術后患者機體受損抵抗能力減弱，容易因感染、缺血等因素出現創面愈合時間長、創面疼痛等情況，導致患者術后生活質量嚴重受損[5-7]。中醫認為肛瘺雖發于局部，但是必然是機體功能遭到破壞、臟腑功能失調等一系列因素作用導致的，其病機為陰陽失調，氣血虧損，濕熱瘀阻而致創面破潰膿腫不盡，經絡血脈不通，屬濕熱下注證[8-9]。龍膽瀉肝湯出自《醫方集解》，由龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、車前子、當歸、柴胡、生地黃、生甘草等多種中藥組成，主治濕熱癥[10]。本研究通過觀察龍膽瀉肝湯坐浴聯合低位全部切開高位掛線術治療濕熱下注型肛瘺患者臨床療效，檢測血清表皮生長因子(Epidermal growth factor,EGF)、血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF) 水平變化，以分析其促進創面愈合的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年6月成都市第五人民醫院收治的102例濕熱下注型肛瘺患者作為本次研究對象。將102例肛瘺者按隨機數字表法分成對照組和觀察組，每組51例。觀察組：男31例，女20例；年齡30～72歲，平均(48.68±8.12)歲；病程0.8～7年，平均(4.62±1.18)年。對照組：男33例，女18例；年齡31～73歲，平均(48.37±8.52)歲；病程：1～8年，平均(5.12±1.41)年。對照組和觀察組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究對象及其家屬對本研究均知情并且自愿簽署知情同意書，本院倫理委員會已知曉且批準本項研究。所有患者均符合《中國肛腸病診治彩色圖譜大全》[11]中肛瘺的診斷標準；經確診均患有肛瘺。中醫診斷標準：符合國家中醫藥管理局《中醫肛腸病癥診斷療效標準》[12]中濕熱下注型肛瘺診斷標準，中醫以肛周流膿液，膿質稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周有潰口，按之有索狀物通向肛內，舌質紅，舌苔黃，脈弦或滑為常見癥的肛漏證候。病例納入標準：符合上述肛瘺疾病診斷標準；辨證屬濕熱下注；首次接受手術治療，行手術治療后創面為開放性的患者。排除標準：有嚴重的肝腎功能性疾病者；有精神病史者；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴重糖尿病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者；合并潰瘍性結腸炎、克羅恩病及肛門直腸等全身惡性腫瘤等疾病；存在既往肛瘺手術史者；依從性差，臨床資料不完整者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：術前備皮、清潔灌腸，對照組患者均行低位全部切開高位掛線術治療，修剪創緣， 使切口呈下窄上寬的“V” 字型， 以便引流通暢， 切口均不縫合。術后用高錳酸鉀(1∶5000)進行坐浴，行常規消毒，促進傷口愈合。

1.2.2 觀察組：在對照組上述治療的同時術后給予龍膽瀉肝湯坐浴治療，龍膽瀉肝湯方劑組成：澤瀉12 g，當歸(酒炒)3 g，黃芩(炒)、山梔子(酒炒)、生地黃(酒炒)、車前子各9 g，龍膽草(酒炒)、柴胡、生甘草各6 g。水煎后坐浴10～15 min，早晚2次。對照組除使用龍膽瀉肝湯外，手術方式、術后常規治療均同觀察組。4周為1個周期，共治療4個周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 創面愈合情況：治療4個周期后，評估兩組患者治療后創面大小、創面疼痛、創口愈合時間。治療后創面疼痛評分：無疼痛，評為0分；疼痛輕，可以忍受，評為1分；疼痛感明顯，需服止痛藥，評為2分；疼痛難以忍受，需注射鎮痛劑止痛，評為3分。根據患者自身主觀感受進行評分，分值越高表示疼痛感越明顯。

1.3.2 臨床療效評價[13]：將治療效果分為治愈、顯效、有效、無效4項。治愈：創面被新生肉芽組織填滿，覆蓋組織完全上皮化，癥狀消失；顯效：癥狀消失，體征明顯改善；有效：臨床癥狀好轉，創面尚未完全愈合；無效：各種臨床癥狀較前未見明顯好轉，體征無明顯變化。總有效率(%)=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/各組總例數×100%。

1.3.3 肛腸動力學指標檢測：分別于術前及術后4個周期進行直腸肛管測壓 1 次，觀察并記錄肛管最大收縮壓(Anal maximal contraction pressure，AMCP)、肛管最長收縮時間(Rectal longest contraction time，ALCT)、直腸靜息壓(Rectal rest pressure，RRP)、肛管靜息壓(Anal rest pressure，ARP)。

1.3.4 血清EGF和VEGF水平檢測：分別于治療后1、15 d采集患者空腹靜脈血，離心取上清，采用酶聯免疫吸附法測定血清中EGF和VEGF水平，詳細步驟嚴格遵照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行分析本研究所得數據，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后創面疼痛評分、創面面積、創口愈合時間比較 見表1。兩組治療后1 d創面疼痛和創面面積差異無統計學意義(P>0.05)。治療后15 d，觀察組治療后創面疼痛和創面面積明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組創口愈合時間(21.56±4.87)d明顯小于對照組(26.79±5.02)d，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后創面疼痛評分及創面面積比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表2。對照組總有效率為96.07%，觀察組總有效率為98.04%。兩組患者總有效率比較，無統計學差異(P>0.05)。

2.3 兩組患者治療后血清EGF和VEGF表達比較 見表3。兩組治療后1 d血清EGF和VEGF水平比較無統計學差異(P>0.05)；觀察組治療后15 d血清EGF和VEGF水平明顯高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(% )]

表3 兩組患者治療后血清EGF和VEGF表達比較

2.4 兩組患者治療前后肛腸動力學指標變化情況比較 見表4。治療前兩組AMCP、ALCT、RRP和ARP水平比較無統計學差異(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療后AMCP、ALCT升高，RRP和ARP水平顯著降低(P<0.05)。治療后觀察組RRP和ARP水平高于對照組，RRP和ARP水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后肛腸動力學指標變化情況比較

3 討 論

肛瘺是指直腸(或肛管)與周圍皮膚相通所形成的瘺管[14]。是常見的肛門疾病，往往是肛管、直腸周圍膿腫潰破切開后的后遺癥。膿腫破潰或切開后長年不能愈合，最終形成瘺管，所以肛門直腸周圍膿腫是引起肛瘺的根本原因[15-16]。臨床主要表現為肛門部經常或間歇性流膿，肛門濕癢及疼痛，在急性感染期和慢性復雜性肛瘺，可伴有全身癥狀[17]。

肛瘺術后屬中醫“金刃所傷”范疇，中藥治療可有效縮短肛瘺術后創面愈合時間。本文研究采用龍膽瀉肝湯坐浴聯合低位全部切開高位掛線術治療肛瘺患者，探討其療效。龍膽瀉肝湯方中龍膽草味苦，性寒，歸肝、膽經，具有清熱燥濕、瀉肝膽火的功效，用于濕熱黃疸、陰腫陰癢、帶下、濕疹瘙癢、肝火目赤、耳鳴耳聾、脅痛口苦、強中、驚風抽搐。龍膽草為大苦大寒，上清肝膽實火,下清下焦濕熱,為該藥方君藥。黃芩性寒，味苦，歸肺經、膽經、脾經、大腸經、小腸經，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎功效，屬清熱藥下屬分類的清熱燥濕藥。龍膽草和黃芩聯用具有協同作用，增強清熱燥濕的功效。車前子具有利水、清熱、明目、祛痰功效。黃芩以及車前子為臣藥，具有明顯清火瀉熱功效。柴胡有和解表里、疏肝解郁、升陽舉陷、退熱截瘧功效，具有補肝作用。澤瀉有利水、滲濕、泄熱功效，具有瀉火功能；生地黃有清熱涼血、養陰生津功效，具有滋陰養血柔肝作用。當歸補血活血、調經止痛；潤燥滑腸。上述諸藥共用可清瀉肝之實火、濕熱，健脾除濕。本研究發現，治療后，觀察組患者創面疼痛和創面面積明顯低于對照組；觀察組創口愈合時間明顯小于對照組。兩組的臨床療效比較無統計學差異。現代藥理學表明[18]，龍膽瀉肝湯可提高機體的免疫功能，具有抗炎、抗菌、抗過敏和鎮痛的作用。中藥組方可有效提高創面組織中相關生長因子的表達量，抑制有害因子的表達量，有利于創面 組織和皮膚的增殖、分化和修復，從而促進創面愈合。本文結果說明龍膽瀉肝湯坐浴聯合低位全部切開高位掛線術治療肛瘺患者療效顯著，能緩解肛瘺術后引起的并發癥。

本研究還發現，對照組和觀察組治療后1 d血清EGF和VEGF水平比較無統計學差異；觀察組治療后15 d血清EGF和VEGF水平明顯高于對照組。EGF是人體分泌的一種重要細胞生長因子，具極強的生理活性，其主要功能是促進皮膚細胞增殖和分化，刺激表皮細胞和內皮細胞分裂生長，促進皮膚各種細胞新陳代謝，增強細胞吸收營養物質，將死皮層推動并逐漸脫落，從而促進創面愈合[19]。VEGF是一種高度特異性的促血管內皮細胞生長因子，具有促進血管通透性增加和血管形成等作用[20]。有研究報道顯示益氣愈創湯能有效調節濕熱下注型肛瘺術后患者血清EGF、VEGF的表達，推測龍膽瀉肝湯可能是其發揮了類似療效的作用機制。進一步比較兩組患者肛腸動力學指標結果顯示觀察組RRP和ARP水平高于對照組；與治療前相比，兩組治療后RRP和ARP水平顯著降低；對照組和觀察組AMCP和ALCT指標水平無統計學意義。肛腸動力學是用靜力學和動力學結合的方式研究結腸、直腸及肛管的各種運動方式，從而對排便生理、肛門生理及有關肛腸疾病的病理生理學進行研究。既往研究表明，肛瘺手術可造成患者肛腸動力學指標RRP和ARP水平顯著降低，嚴重可導致部分患者出現疼痛、大便失禁等情況發生。本研究結果同樣出現了RRP和ARP水平下降，說明術后直腸容量可能增加，加強了直腸貯存功能和順應性。AMCP、ALCT 是檢測肛門外括約肌、提肛肌、恥骨直腸肌、盆底肌收縮活動的指標[21]，本研究兩者之間無統計學差異。肛腸動力學研究結果表明龍膽瀉肝湯坐浴聯合低位全部切開高位掛線術可促進患者肛腸動力學指標恢復，改善肛門功能，降低術后便失禁發生率。