運用全面預算管理方法加強公立醫院成本管理

寧帆 陜西中醫藥大學第二附屬醫院

引言

近年來，隨著我國醫療衛生體制的全面改革，逐漸改變了公立醫院的經營發展環境，尤其是自我國的醫院財務制度頒布以來，要求醫院內部應該進行全面預算管理，并且重視成本控制，加強成本核算管理，在一定程度上也給醫院的成本管理和全面預算管理提出了較高的要求[1]。所以，對于公立醫院而言，采用全面預算管理，促進醫院成本控制管理水平的提高，是當前經營管理改革的一個重要內容。

一、公立醫院成本管理中存在的問題

（一）崗位設置不合理，缺乏完善的規章制度

通常情況下，醫院的財務部門應該負責成本管理控制工作的主要內容，但是在傳統管理模式中，往往由各個部門上報成本管理數據且簡單完成匯總。這樣一來，則會忽略很多的細節，導致財務部門的成本管理作用得不到有效發揮，并且因為財務部門與各個科室之間的統籌協調機制缺乏，一般以簡單的機械記錄為主，導致管理控制的有效性得不到保障。同時，當前大多數公立醫院在進行成本管理時，尚無統一的規章制度和規范，就算存在，其基本前提也是其他制度，缺乏針對性和目的性。此外，由于缺乏完善的制度，也沒有對科學系統的指標體系進行構建，無法對個人和各個科室的成本消耗行為進行準確評價，通常與績效管理脫節，無法準確進行考核，從而降低成本管理水平。

（二）管理模式單一，流于表面

在成本管理中，預算管理作為一個比較重要的基本前提和目標，也是現代財務管理中的一個重要內容。但是當前大多數公立醫院在開展預算編制工作時，往往立足于形式審查要求，不符合科學有效的預算管理目標，并且以預算編制層面為主，既沒有充分考慮自身的實際情況，也沒有結合公立醫院的運行特點，開展精細化的預算管理，即使進行預算管理，也缺乏有效約束力，往往忽視了執行和事后分析。同時，成本核算作為對運行過程的一個管理，其好壞在一定程度上與成本管理工作的順利進行密切相關。目前，大部分公立醫院在成本核算的過程中，主要為簡單的項目成本，其對潛在成本的分析比較缺乏，比如人力資源分配不合理、庫存和設備運轉成本、投資機會成本等，并且核算層面主要為科室，但是不同醫院的統計方法也有所不同，從而不能真實反映數據結果。此外，醫院在進行運行時，無法體現其存在的問題，不能及時改進，從而增加了成本管理的難度。

（三）內部審計監督機制缺乏

大部分職工認為，在財務部門中，成本管理是比較重要的一項工作，其控制成本意識缺乏，忽略了成本管理的重要性，甚至只關心自身利益，也不利于醫院全面成本控制管理工作的順利進行。同時，因為機構設置問題，在成本管理工作中，公立醫院幾乎不會開展內部審計，比如在招標采購中，具有復雜的供應渠道，程序透明度較低，如果內部監管缺乏，不僅無法保障藥品和設備質量，在一定程度上還會導致潛在的資金流失。

（四）運行規模大，支出過高導致浪費

既往醫院為了促進收入增加，往往會調高藥品價格，隨著我國醫療改革的推進，破除了“以藥養醫”的醫療體制，但是醫院運行規模龐大的問題依然存在。國家在投入衛生資源時，公立醫院的運行規模和編制數量是一個比較重要的指標，部分醫院盲目對規模進行擴張，無法提高實際運行效率[2]。醫院在擴張規模的過程中，因為沒有進行具體的調研分析，缺乏精準、科學的預算，容易出現盲目采購儀器設備的現象，不僅不會增加醫院收益，還會導致資源浪費。各個臨床科室往往將自己的需求作為基本依據來領用材料，而財務部門則默認消耗完領用的衛生材料，采用這一模式能夠降低成本核算的準確性，還降低了成本管理的有效性。但是這一高值耗材零庫存的管理模式，還可對應收賬款進行游離，財務報表不能將公立醫院的負債和存貨情況充分反映出來，對管理層的決策和判斷產生了直接影響，隨著時間的延長，則會影響醫院的可持續發展。此外，對于公立醫院而言，由于倉庫管理過于松散，也會導致不必要的經濟損失，從而增加運營的機會成本。

二、全面預算管理對成本管理的提升作用

（一）根據預算編制約束成本管理標準

支出預算作為全面預算中的一個重要組成部分，是構建成本管理體系的重要基礎，也是實施成本管理的一個重要標準。在成本管理的過程中，支出預算的編制是比較重要的一個基礎，并且預算在一定程度上還能代替成本標準。一般來說，承擔發生成本費用的主體有很多，包括醫技科室、行政后勤科室、臨床科室以及醫輔科室等。在編制預算的過程中，通過預算執行主體的參與，能夠促進預算指標的科學性和可執行性的提高。但是各個編制部門作為執行的一個部門，為了確保自身利益，在對預算進行編制時，往往會增加對資源的需求量和夸大目標完成任務，但是醫院沒有充分考慮到整體目標，可能出現預算松弛的情況。所以，在編制預算時，需要通過預算管理委員會進行協調，對預算成本進行調整，從而確保其科學性、有效性、合理性。

（二）增強職工的成本意識

對于管理層來說，成本管理是需要關注的一個關鍵問題，但是始終貫穿于醫院的整個運行過程中，并且與醫院職工有著密不可分的聯系。全面預算管理以會計層面核算為基本前提，對成本管理進行研究的一種方法，并且建立健全規章制度，從而確保成本管理的順利進行。同時，在科學、合理的制度約束下，職工在日常工作中嚴格執行相關制度，從而增強其成本節約意識。

（三）強化成本管理過程

全面預算作為完整的一個全過程體系，包括預算執行分析、預算編制、預算考核以及預算執行與監控等多個方面內容。通常情況下，編制預算要求合法合理，對于醫療衛生機構而言，在編制預算時，應該對成本進行科學合理測算，實現最終下達預算數據與各部門上報預算數據之間的統一，從而將成本管控意識充分體現出來[3]。同時，全面預算管理也是一種手段和工具，可以從執行層面約束成本消耗者，從而降低總體成本。通常情況下，預算執行主要指的是在預算編制完成且確定后，預算管理委員會對相關文件進行下發，要求全員執行和遵守的約束性的一種手段。此外，醫院通過跟蹤和調查目前預算執行情況，全面監控全年總預算和按月分預算，可以對各個部門的資源消耗情況進行有效控制，從而減少浪費，控制成本支出。

三、公立醫院采用全面預算管理方法加強成本管理的有效對策

一般來說，在全面預算管理中，其目的以醫院機構在確定自身支出和成本的基礎上，使不必要的支出減少，為廣大患者提供價格便宜且質量較高的醫療衛生服務，從而促進成本管理目標的實現。為了對現代醫院管理制度進行構建，在成本管理中運用全面預算管理，筆者提出以下措施。

（一）構建全面預算管理組織體系

對于醫療衛生機構而言，根據全面預算管理的相關要求，構建預算組織結構是一個比較關鍵的環節，也是一個高效率的組織體系，更是促進管理效率提高、全面預算管理目標得以實現的一個基本前提，其承擔著規劃、激勵、溝通以及整合等多重功能，應該堅持規范性和科學性的基本原則，并且兼顧系統性和經濟性，從而形成權責明確的一個組織體系[4]。對于醫療衛生機構而言，要對全面預算管理委員會進行設置，也是全面預算管理中一個具有較高權力的機構，還需要設置全面預算管理工作機構，即經預算管理委員會統一領導，負責全面預算的一系列工作如考評、協調、分析、編制以及監控等。但需要注意的是，醫療衛生機構在對全面預算管理制度進行制定時，應該將自身的實際情況作為基本出發點，堅持與時俱進的基本原則，順應時代的發展潮流，體現靈活性、針對性、系統性、全面性的特點，從而確保成本管理工作的順利進行。

（二）確定成本管理目標，對全面預算管理進行充分利用

公立醫院不應該將完全營利作為主要目的，而是應該成為為廣大人民群眾提供優質醫療服務的一個公益性單位。但是對于公立醫院而言，在滿足社會效益的基礎上，可以合理配置資源來提高資源利用效率，從而使醫院的整體收益增加。同時，對于公立醫院來說，在開展成本管理時，應該確定自身目標，減少不必要的支出，降低費用，也是成本管理的一個主要表現，其本質在于合理利用有限資源，促進運行效率與社會效益有機結合的實現，這也是成本管理的一個最終目標[5]。同時，預算管理作為促進成本管理目標實現的一個有效手段，也是成本管理的一個重要起點。而成本管理因受到精細化、全面化的預算管理和編制影響，并且只有充分考慮到預算的協同性和執行力，促進成本管理與預算管理的有機結合，形成聯動，才能使其作用得到充分發揮。

（三）轉變醫院資本結構，促進資金使用效益的提高

一般來說，醫院成本不僅僅指業務運行成本，還關系著投資風險，并且會直接影響成本管理。公立醫院在發展的過程中出現投資困境時，如果政府投資較少且自身資金有限，則應該合理運用社會資本[6]。而促進投資來源的多元化，能夠對有限的資金進行合理利用，改善醫院資本結構，提高資金使用效率，從而降低使用成本。同時，我國的“以藥養醫”制度取消后，醫院要對自身的發展方向進行改變，堅持“以技養醫”的基本原則，即通過對醫生的勞務價值進行衡量，然后根據醫生的醫技水平，從而明確收入。而醫務人員的技能結合公立醫院的運行成本，能夠在實際的工作中，與醫院的整體技術水平和醫生的業務能力相結合，比如大型設備引進、重大科研攻關等。此外，在今后的發展中，公立醫院應該將減少不必要的項目支出作為成本管理的一個重點，并且將優秀醫生的培養作為主要的支出費用，不僅可以加快醫院的運行效率，還有助于綜合服務質量的提高。

（四）績效管理與成本管理的有機結合

對于公立醫院而言，在進行成本管理時，應該將自身的實際需求作為基本出發點，對人員的能力和素質進行全面調查，并且將質量和數量的要求作為基本依據，對崗位進行合理設置。在成本控制中，人力成本管理也是比較重要的一個組成部分，應該推動資源管理作用的有效發揮，建立完善的獎懲制度，對于優秀的職工，在激勵機制下，可以使績效的積極作用得到充分發揮，從而對人力成本進行管理[7]。同時，成本管理并非財務部門的單一責任，而是與所有職工密切相關。但是無法在短時間內改變這一長期的習慣，公立醫院在對全面預算管理制度進行構建后，要充分認識到內部宣傳的重要性，并且在日常的工作中，發揮監督作用。此外，只有堅持從上至下的原則使觀念發生轉變，更新對成本內涵的理解，尤其是管理層，要堅持以身作則的原則，才可以對其他職工產生潛移默化的影響，從而增強成本控制意識。

（五）建立完善的成本管理規章制度

在進行規范化管理時，還需要將成本管理作為基本依據，構建一套完善的規章制度，以醫院章程為指導，管理層確定框架后，實施民主管理制度，征求各個部門職工的意見和建議，確定管理方法，推動考核監督機制的落實。通過建立健全規章制度，可以進一步規范和約束職工的行為，從而促進成本管理工作的順利進行。同時，財務部門應該主導全面預算管理的整個流程，包括多個方面內容如預算編制、預算執行以及預算考核等，并且通過其他部門的參與，可以使單純的事后成本分析向事前控制轉變，從而提高成本管理水平。

（六）建立和完善內部監督管理機制

對于公立醫院而言，應該將自身的實際需求作為基本出發點，對內部約束機制進行建立，并且提高其可行性。在對成本管理體系進行控制時，還要充分考慮資本支出情況，尤其是在所有支出活動中，要重視這一過程的信息公開性和透明度。但需要注意的是，要加大對醫院內部的審計監督機制進行構建的力度，從而規范醫院各個項目[8]。此外，提高內部監督管理機制的完善性，能夠使損失降低，從而提高成本管理效果。

結語

在現代醫院管理制度中，成本管理是一個比較重要的組成部分，并且醫院的各個階段都涉及全面預算管理，包括多項內容如決策內容、資源分配等。在激烈的醫療市場競爭環境下，醫院還需要合理配置資源，提高資源利用效率，從而實現運行效率與社會效益的有機結合。同時，在開展成本管理時，要對完善的一套規章制度進行構建，實施考核機制，認真落實各項管理辦法，對整體流程進行優化，并且還應該優化資本結構，使資金使用效益提高，加強人力成本管理，強化成本控制意識，進一步推行內部審計監督，提高成本管理的有效性，從而實現醫院的長遠發展。