醫院醫保報銷環節中存在的風險及防范措施

李娟 臨沂市平邑縣中醫醫院

引言

隨著人們生活水平的不斷提高，以及國家對醫療的投入持續擴大，醫保參保人數也呈現上升趨勢，患者人數的增加，為醫院醫保報銷工作提出了更高要求，同時帶來了各種風險。例如醫保體系監管制度不完善、信息不對稱，如果醫保管理人員、患者個人素質低下，還容易出現道德問題，引起不必要的糾紛，甚至會產生違法行為，加大了醫保報銷的風險。如何建立完善的管理體系，解決報銷環節中存在的問題，是有關人員需要思考的重點。因此，對醫院醫保報銷環節中存在的風險進行分析具有重要意義。

一、公立醫院基本概述

公立醫院是國家出資建設的醫院，由政府進行管理，分為三級、二級、一級，以及縣級、市級等多種不同類型。公立醫院不以營利作為主要目的，尤其是在新醫改背景下，取消了耗材和藥品加成，對醫療服務價格進行了調整，其公益性屬性更加突出。為了解決群眾看病難、看病貴等問題，國家財政會對公立醫院進行補貼，或設置專項資金。醫院的醫保報銷能夠有效減輕患者的看病壓力，但同時也會加大醫院運行負擔，需要引起政府部門充分重視，著重解決其中存在的風險。

二、公立醫院醫保財務管理現狀

公立醫院醫保財務資金主要包括患者個人支付的資金，以及醫院墊付給參保人員、由醫保辦理部門進行下發的資金兩種。加強醫保財務資金的管理，能夠有效規避財務報銷中存在的風險，提升資金應用效率。財務人員要深入了解國家政策中的有關內容，將醫保報銷工作落到實處；醫院也要從制度層面對報銷進行管理，提升財務水平。

三、醫院醫保報銷環節中存在的風險

（一）醫保信息的不對稱性

首先，醫院每天都要面對大量患者，無法對每個患者的身體狀況、經濟狀況進行深入了解，高昂的醫療費用會加大患者就醫負擔，醫保覆蓋范圍不夠廣泛，扶持力度不大。其次，部分患者對國家政策的了解不夠深入，或是在選擇醫院時，難以掌握不同醫院的醫療水平、服務質量以及收費方面的信息。最后，參保者不了解醫院基本運作，對是否存在誘導消費、開具高價格藥品等方面不具備判斷能力，信息的不對稱導致參保者和醫院彼此無法建立信任關系。

（二）結算方法不得當

目前很多醫院財務人員、醫保報銷管理人員的綜合素質都有待提升，在面對大量的醫保報銷信息時，無法及時進行處理，或是結算方式不得當，額外收費、過度醫療等問題較為普遍。部分醫院為了提升經濟利潤，將醫保范圍之外的藥物納入到醫保范疇內進行結算，這是嚴重的違規操作。

（三）醫保的不合理使用

當前醫保制度普及范圍并不廣泛，部分地區居民對醫保政策的了解不夠深入，政府宣傳力度不大，很多沒有參保的患者無法享受到醫保服務，但由于無法承受高昂的醫療費用，會選擇利用冒充他人信息的方式來就醫。不僅如此，不同地區在醫保報銷比例方面也不盡相同，報銷的藥物種類無法實現統一，且部分醫院并沒有引導患者進行基本藥物有效報銷的行為，醫保的不合理使用，會加大醫保報銷環節的風險。

四、醫院醫保報銷環節中風險的防范措施

（一）建立財務監督信息平臺

當前我國科學技術發展迅速，信息技術在很多行業和領域都得到了廣泛應用，并取得了不錯成效。當前人們生活水平普遍提升，對自身健康的關注度也在加強，醫保參保人數增加迅速，這也加大了醫保報銷管理難度。想要更好適應時代發展，醫院有關部門就要合理應用先進技術，構建信息化的醫保財務監管平臺，要加強各科室之間的聯系，實現患者醫保信息的共享，加強交流和溝通，要能夠如實反映參保人的各項信息，保證信息系統功能的多樣性。在對參保人員信息進行查找時，只需要錄入身份證、姓名或醫保卡號碼，就可以了解到患者的參保時間、年限等，從而為財務監管工作的順利開展提供可靠數據參考。為了讓信息化監管平臺能夠穩定運行，還要從制度層面對其進行嚴格要求，加強內部管理體系建設，完善管理機制，確保各項工作能夠按照規章制度順利開展。對于醫保管理部門而言，可建設和醫院同步病種目錄的管理體系，利用信息手段對醫保信息進行管理，盡可能減少人為因素的干擾，盡快處理患者就醫報銷環節存在的各種問題。在信息手段的應用下，工作效率可得到有效提升，將醫護人員從復雜煩瑣的工作中解放出來，從而為患者提供更優質的醫療服務。

（二）完善醫保管理機制

想要有效降低醫保報銷環節中存在的各種風險，完善的醫保管理機制必不可少，這是報銷工作能夠順利開展的關鍵。在醫療體制深化改革的背景下，醫院要積極響應國家號召，政府也要加大財政投放比例，明確醫院內部各科室的管理職責，提升管理效率，加強和醫保經辦機構的合作，通過對醫療、醫保、醫藥的統籌管理等，根據群眾普及的城鄉基本醫療保險，以醫院當前實際發展特點作為主要參考依據，完善醫保制度和政策建設，從而盡可能縮小城市、鄉村在醫保報銷方面存在的差距，在擴大醫保報銷范圍的同時，為更多群眾提供優質服務。部分地區醫療、經濟發展迅速，國家政府可鼓勵該地區結合實際發展情況，優化醫保制度，降低群眾就醫方面的經濟負擔，為更多人民提供可靠的醫療保障。

（三）提升基層醫療服務水平

我國國土面積遼闊，不同地區在醫療資源、經濟發展等各方面都存在著不均衡的特點，且部分醫院內部管理力度不強，醫療資源隨意消耗、醫療服務水平無法提升等問題較為嚴重。為了有效解決這一問題，政府要充分發揮其引導作用，對醫療機構進行正確引導，促進整合醫療資源，從資金、政策、人才等多個方面加大投入，改善醫療環境的同時，提升醫院醫療水平。對于醫院而言，要加大內部培訓力度，全面提升基層醫護人員的專業能力以及綜合素質，可和兄弟單位建立合作，為優秀職工創造對外交流的機會和平臺，改善醫療現狀。通過業務、信息、管理的結合，充分發揮醫聯體的帶動作用，優化基層醫療機構服務水平和醫療質量。市級、省級醫院可對基層醫院進行人才、資源扶持，加大在工作方面的往來，提升醫院醫保報銷水平。

（四）擴充醫保覆蓋范圍

醫保報銷覆蓋范圍不夠廣泛的問題，是多方面因素導致的，政府部門要深入分析各種影響因素，不僅要擴大覆蓋范圍，同時也要加大財政投放力度。近些年，我國經濟發展迅速，國家在教育、基礎設施以及醫療方面的投入比例不斷增加，但是由于參保人數也呈現上升趨勢，醫保財政投入依然是入不敷出，加大了參保人的經濟壓力。因此，政府部門要適當增加投放比例，根據不同地區的消費水平、醫療服務質量、經濟收入等，合理調整醫保報銷比例，減少群眾醫療負擔。與此同時，醫療資源分配不合理，也是當前不得不面對的問題，優秀的醫療人才，豐富的醫療資源都向大城市、一線城市聚集，而基層、農村醫療單位的就診條件普遍較差，硬件設施不夠完善，資源匱乏。當地政府部門要加大力度改善基層醫療機構的就醫環境，通過政策、資金等方式吸引和留住更多人才，鼓勵護理專業、醫療專業的大學生回鄉就業，提升其福利待遇，能夠有效提升醫院整體醫療服務水平，改善醫療服務質量，吸引更多患者前來就醫。

（五）加強醫保管理部門和財務部門的溝通

醫保報銷是醫院財務管理工作中的重點內容，需要引起有關人員的充分重視。為了進一步提升工作水平，兩者要加強在工作上的交流和聯系，可每個月向醫保經辦機構申請下發資金，對資金下撥、支出等流程進行詳細監管，確保每筆醫保基金都用到實處，保證醫保部門財務信息和財務部門數據信息相符合。為了避免出現工作漏洞，還可建立完善的賬務科目，深入分析當前工作中存在的問題和原因，從源頭上扼殺風險。醫保管理部門、財務部門人員在自身崗位上要不斷提升自我，完善個人能力，強化綜合素質，了解彼此的工作內容，堅守職業道德底線，避免出現違規操作。

（六）健全醫保資金預算管理制度和成本核算體系

醫院要提升醫保財務人員培訓工作的地位，將其放至戰略層面，利用互聯網廣泛發布招聘信息，擇優錄取工作經驗豐富、專業能力較強的員工，從源頭上提升醫保管理團隊的綜合素質。要定期對現有員工進行培訓，使其具備醫保管理、財務、經濟、法律等各方面的知識，提升實踐能力，能夠深入了解國家政策中的有關規定，這樣才能夠將政策得到有效落實，為患者答疑。除此之外，還要建立醫保資金管理制度和成本核算體系，落實文件要求，積極實施醫保費用支付改革，對醫院每一階段的醫保費用情況進行分析，減少不必要的支出，對參保人員身份進行反復審核，避免出現違規操作和利用法律空子騙保的行為，從而進一步降低醫保報銷風險。

（七）建立資金往來明細賬目

醫院應該嚴格按照醫保機構二級科目標準開展應收賬款明細賬目的構建工作，要根據醫保基金的不同類型，建立三級明細科目，從而應對不同特性醫保基金在管理方面存在的問題。例如，城鎮職工醫保需要每個月對其醫保資金數據進行審核，要確保醫院門診、住院醫療收入信息、公務員補助、醫保局醫保后臺賬戶信息的一致性，從而避免出現違規操作，為參保人員的合法權益提供保障。如此一來，醫院可以通過后臺了解到參保人員的具體信息，以及財務資金往來明細，保證醫院收費系統的準確性，能夠避免資金濫用，也可從源頭上杜絕惡意騙保或資源浪費的現象出現。不僅如此，各大醫院都要積極響應醫保局的號召，重點對“三大目標”編碼情況進行全面審核，在審核通過后，及時更新相關信息，保證收費系統和“三大目錄”中的內容相匹配，為參保人員提供最新、最優質的醫療服務，避免醫保報銷環節出現不可控風險。

（八）解決醫保費用審核問題

目前部分醫院在醫保費用審核方面還存在較大問題，例如無法確切掌握參保人的相關信息，或是醫療費用報銷比例不合理。想要有效解決上述問題，可采取以下幾種方法。首先，國家應該從法律層面對醫保費用審核進行明確要求，出臺法律法規，規范醫療行業市場行為，營造良好的市場秩序，對惡意拖欠、騙保的醫院進行嚴厲處罰。如此一來，財務人員、醫保管理人員、醫院領導者都能夠規范自身操作，做到從患者的角度出發思考問題。其次，在新醫改背景下，醫院要明確醫保費用的審核標準和流程，明確規定每個審核內容，提升醫保報銷財務管理工作效率和水平。再次，為了盡可能降低醫保報銷風險，不僅要利用先進技術構建信息化管控平臺，還要加強對平臺安全性的管理，要形成堅實、有效的醫保費用審核問題預防機制。由于醫保涉及患者個人隱私，因此要加強硬件、軟件管理，避免患者隱私泄露，技術人員要定期對系統漏洞進行修復，安裝殺毒軟件，對關鍵數據進行備份，避免數據丟失。要利用大數據技術對醫保費用審核進行管理，監督是否存在違法亂紀行為。最后，建立醫保報銷費用審核監督機制，在初審發現問題并及時反饋后，可對其進行二次審核，建立責任制度，一旦發生異常情況，要能夠及時找到負責人，對不合規的醫保審核行為進行制約。

結語

總而言之，醫保報銷管理是醫院日常工作中的重點內容，需要引起領導人員、財務人員的充分重視，對其中存在的各種問題進行深入分析，降低各種不利因素的發生概率，避免出現醫保報銷風險，確保醫院資金、財政資金得到有效利用。要解決信息不對稱、制度不完善等各種問題，可利用先進技術建立財務監督信息平臺；完善醫保管理機制，從制度層面對醫保報銷流程進行管理，提升基層醫療服務水平；擴充醫保覆蓋范圍，減輕人民群眾的醫療負擔；加強醫保管理部門和財務部門的溝通，加強信息交流，避免因為信息不對等而出現的各種風險；健全醫保資金預算管理制度和成本核算體系，全面提升有關人員專業能力和綜合素質；建立資金往來明細賬目，對每筆資金支出進行監管；解決醫保費用審核問題。從以上各層面進行管控，能夠保證醫院醫保報銷工作順利開展，減少風險問題出現，為醫院可持續發展創造良好條件。