含阿片類復方制劑的管理及合理用藥

申音，劉勇，陳芳輝，郭春鈺，魏桂林*

（1.贛南醫學院第一附屬醫院藥學部，江西 贛州 341000；2.贛州市腫瘤醫院臨 床藥學室，江西 贛州 341000）

目前，隨著含阿片類復方制劑的廣泛使用，其“過度使用”或“藥物濫用”的問題日益凸顯，已引起國家藥監局、公安部和國家衛生健康委等部門對含阿片類復方制劑的高度重視。雖多個國家部門聯合對部分含阿片類復方制劑進行了明文規定，但醫療機構內部對于含阿片類復方制劑規范使用的監管仍存在不足，且沒有較為全面的相關研究文獻進行分析與指引。為此，本文將通過對含阿片類復方制劑的管理現狀及合理用藥做如下闡述，以期為臨床規范、合理使用含阿片類復方制劑提供借鑒。

1 含阿片類復方制劑的管理

1.1 含阿片類復方制劑概述

含阿片類復方制劑主要是指一類由一種阿片類藥物（如羥考酮、可待因、曲馬多等）和非阿片類藥物（如對乙酰氨基酚、布洛芬等）構成的復方制劑[1]。目前，臨床上常使用的含阿片類復方制劑有復方磷酸可待因口服溶液、氨酚羥考酮片、氨酚待因片、復方甘草片、復方樟腦酊、阿桔片、復方曲馬多片和氨酚氫可酮等30余種。

1.2 含阿片類復方制劑使用現狀及監測情況

目前，含阿片類復方制劑在國內外廣泛用于鎮痛、止咳等治療，其合理規范使用具有很好止痛、止咳等效果，而使用不當或濫用，易產生精神依賴和身體依賴。據2016 年我國國家藥物濫用監測年度報告顯示，我國使用排名前5 的品種總濫用率高達69.1%，其中就有4 個品種是阿片類或含阿片類復方制劑如美沙酮、嗎啡類、曲馬多和復方地芬諾酯等[2]。在美國，2017 年約有7.2 萬美國人死于濫用阿片類或含阿片類復方制劑，其中濫用較多的藥物有丁丙諾啡、可待因、氫可酮、美沙酮等[3-4]。含阿片類復方制劑的相關危害卻因使用者的認識存在局限性而容易受到忽視；以及近年來，復方地芬諾酯、復方甘草片和含可待因復方口服液體制劑等含阿片類復方制劑存在監管漏洞，致使濫用情況有所增加，提示應對這些含阿片類復方制劑藥品風險給予重點關注。

1.3 含阿片類復方制劑的管理存在差異

含阿片類復方制劑目前主要有兩種管理形式，一種是按照麻醉和精神藥品進行管理，另一種是按照處方藥進行管理。2007 年、2013 年版麻醉藥品和精神藥品品種目錄（以下簡稱目錄）均將阿桔片和復方樟腦酊2 種含阿片類復方制劑按麻醉藥品進行管理。2019 年發布《關于將含羥考酮復方制劑等品種列入精神藥品管理的公告》顯示，丁丙諾啡與納洛酮的復方口服固體制劑按第二類精神藥品進行管理。而含羥考酮復方制劑則根據所含的羥考酮堿的量（且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學品等）實行不同的管理，若復方制劑每劑量單位含羥考酮堿大于5 mg，則按第一類精神藥品進行管理；若復方制劑每劑量單位含羥考酮堿不超過5 mg，則按第二類精神藥品進行管理，如每片氨酚羥考酮片含羥考酮堿不超過5 mg，屬于第二類精神藥品。

含可待因復方口服液體制劑俗稱“止咳水”于2015 年5 月1 日前作為處方藥管理，因購買方便、隱蔽性強、價格低廉、管控力度的缺失等原因，造成濫用成癮問題日益突出。因此，為了遏制普遍濫用現象，國家衛生計生委等多部門聯合發公告指出[5]，含可待因復方口服液體制劑將由處方藥改為第二類精神藥品管理；而含可待因≤15 mg 的復方片劑或膠囊（且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學品等）仍是以處方藥管理。此外，含曲馬多的口服復方制劑、復方甘草片和復方地芬諾酯片等仍作為處方藥管理[6]，具體藥品詳見表1。

表1 常用的含阿片類復方制劑管理分類

2 含阿片類復方制劑的使用誤區

2.1 盲目聯合用藥

有的含阿片類復方制劑品種通用名稱里沒有阿片類藥物的字眼，單看藥品名稱致使錯誤的認為里面不含阿片類藥物，如復方甘草片和復方地芬諾酯片等[7-9]，藥品名稱都不含阿片類藥物的字眼，容易與其他阿片類藥物發生聯用。類似的還有復方甘草片與復方樟腦酊，兩藥均含有樟腦、阿片類、苯甲酸、八角茴香油等成分，兩者若聯合用于止咳，易導致重復用藥。

2.2 盲目用藥

部分含阿片類復方制劑品種仍以普通處方藥管理，如氨酚曲馬多片、阿司可咖膠囊等，管控力度相對不嚴，盲目地誤認為按普通處方藥管理的阿片類制劑的不良反應遠比按麻精藥管理的阿片類制劑的少，再加上獲取途徑簡單方便、可及性高，造成廣泛盲目使用。另外，臨床常使用含阿片類復方制劑為了達到自認為的“最佳止痛”效果的劑量是最高劑量而并非是標準化到最低有效處方劑量，存在盲目過度使用情況[10]。

阿片類復方制劑品種內含其他非阿片類藥物，具有一定的限制劑量，如由對乙酰氨基酚/布洛芬與弱/強阿片類鎮痛藥按固定比例組成的復方阿片類鎮痛藥，對乙酰氨基酚限定日劑量為2 g/d，布洛芬為2.4 g/d，如不重視復方阿片制劑中非阿片類藥物限制劑量問題，造成其超常劑量使用，最終結果將增加潛在藥物毒副反應的風險[11]。

此外，通常大部分人潛意識里認為，所有含阿片類復方制劑所含阿片類藥物劑量總是要低于單方制劑的含量，這就可能會導致劑量把控不準的情況，如每片5 mg 的鹽酸羥考酮緩釋片，其復方制劑氨酚羥考酮片也含有鹽酸羥考酮5 mg，前者每12 小時服用1 次，后者每6 小時服用1 次，假如患者使用鹽酸羥考酮10 mg/d就可以獲得滿意的止痛效果而言，氨酚羥考酮片含有的羥考酮可能存在超劑量使用情況；為此，就藥物劑型、用法用量和易獲得性而言，氨酚羥考酮片可能產生的濫用風險較大[12]。

以上理解與使用誤區均可能導致重復用藥、聯合用藥不合理、盲目使用含阿片類復方制劑等情況的出現，進而增加了濫用含阿片類復方制劑的風險。

3 用藥風險評估與防范

3.1 含阿片類復方制劑用藥風險的評估

對于使用含阿片類復方制劑的患者需進行全面、全程動態綜合評估，包括患者的機能狀態、疼痛性質與程度、含阿片類復方制劑及合并用藥使用情況、既往個人史、是否處于應激狀態、依從性等方面。如患者的機能狀態包括患者的年齡、肝腎等重要臟器功能情況、疾病病程與預期壽命等方面；疼痛性質與程度包括疼痛部位、急性銳痛/或慢性鈍痛、疼痛的輕重強度等方面；含阿片類復方制劑及合并用藥使用情況包括藥物成分/藥理作用是否相似、是否存在相互作用、使用方法是否正確等方面[13]。

3.2 含阿片類復方制劑用藥風險的防范

3.2.1 臨床方面

①把握適應證、正確規范使用藥物：藥物治療基于3 個基本要素，即患者及其疾病的藥品選擇和藥品劑量。為此，臨床在使用含阿片類復方制劑前，必須對患者進行全面、全程動態綜合評估，根據患者的個體差異情況，進行適應證、以及藥物劑量與療程的恰當匹配，這是確保規范合理使用含阿片類復方制劑的重要前提保障。②動態監測、適時干預：藥物的使用情況，并不是一成不變的，而是一個動態的過程，會受到多方面干擾因素的影響。為此，臨床在使用含阿片類復方制劑的過程中，需密切動態監測，監測藥物使用的應答及機體的耐受性情況等方面，必要時進行藥物重整及適時干預處理，這是確保規范合理使用含阿片類復方制劑的必然要求[14]。

3.2.2 藥學監管方面

①加強培訓與優化審核：每年對醫務人員開展含阿片類復方制劑等麻精、特殊藥品相關知識系統培訓與考核；并根據最新、權威的法律法規及循證醫學資料進行優化審方規則，及時推送含阿片類復方制劑等藥物合理用藥建議與提醒，提升醫務人員的知識水平與提高防范潛在差錯的意識[15]；此外，加強對患者/照護者使用該類藥物的用藥宣教與注意事項，提高患者/照護者的用藥安全的參與度，降低差錯風險；加強多方培訓與引導，強化、優化審核能力的培養，這是確保規范合理使用含阿片類復方制劑的 先行基本要求。②安全監測與動態分析：密切關注含阿片類復方制劑等麻精、特殊藥品說明書的修訂內容，關注這類藥物動態使用與潛在濫用及不良反應發生等情況，實時開展用藥合理性醫囑點評與動態評估，對不合理使用情況進行干預與持續改進，加強監管力度與完善監管鏈條，盡可能避免差錯的發生，降低患者可能出現的成癮、濫用和誤用的風險，確保患者用藥安全，這是確保規范合理使用含阿片類復方制劑的成效落實重要保障。

4 小結

含阿片類復方制劑廣泛用于鎮痛、止咳等方面，并具有較好的效果；但含阿片類復方制劑種類較多，存在管理復雜不一、制度實施強度相對不足、正確規范使用觀念相對薄弱、臨床使用可及性較高、監管力度不夠等諸多客觀因素，致使忽略其潛在的安全風險，進而導致“過度使用”或“藥物濫用”等現象日益凸顯。為此，為了確保該類藥物正確規范使用，而不被濫用，需要多方共同努力，不斷提高公眾的正確認知。