行為改變輪理論在戒毒康復工作中的應用研究

孫悅，包涵

（中國人民公安大學，北京 100032）

《2019 年中國毒品形勢報告》[1]中提到，2019 年共查處吸毒人員61.7 萬人次，處置強制隔離戒毒22 萬人次，責令社區戒毒社區康復30 萬人次，禁毒部門積極推進社區戒毒社區康復工程專項工作，吸毒人數繼續下降。2017 年開始實施的廣東省全民禁毒工程中提出要求，到2020 年要實現吸毒人員戒斷鞏固率明顯提高。如何更有效地改變吸毒人員的吸毒行為，提高戒毒效率、維持戒毒康復成果是有關部門需要重點解決的問題之一。行為改變輪（Behaviour change wheel，BCW）理論最早應用于戒煙和改善肥胖癥狀等醫療領域及公共衛生領域的研究上，在公共衛生領域應用較多，實驗表明，改善公共衛生取決于群眾行為的改變，而行為改變需要一個系統來描述干預措施的特征，并包含所有可能的干預類型。經過假設發現，系統應以行為模式和影響行為模式的因素為基礎，將這些模式和因素與行為目標、目標人群和干預實施的環境相匹配。以往的行為改變理論通常存在應對措施不完全的問題，相應干預措施的設計通常沒有佐證，也沒有對目標行為或理論上預測的行動機制進行正確分析。BCW 理論從行為的本質出發分析干預功能以及干預政策，將解決問題的方法回歸問題本質。因此，改變行為的干預措施能夠給臨床醫學和公共衛生的完善帶來實踐上的啟發，希望通過行為干預理論對戒毒康復中面臨的問題能夠提出更好的解決方法。

1 BCW 理論的概述

BCW 理論是2011 年由Michie 首先提出的，理論由19 個相關行為系統、干預功能和政策類別的干預行為構成，它們包括在一個框架中[2]。政策只能通過自身所支持的干預措施來影響行為，所以用“行為改變輪”來表示整個分類系統更容易做出解釋。“行為改變輪”由內到外由行為（Capability、Motivation and Opportunity-Behaviour，COM-B）系統、九大干預功能和七大干預政策三層內容組成，行為系統中的組件與干預層中的功能和策略層中的類別相互作用，形成一個具有層次的閉合環狀結構，見圖1。

圖1 BCW 理論模型

1.1 “COM-B”模型

“行為改變輪”的內部存在著一個基本的“行為系統”即“COM-B”系統（圖2）， 在這個“行為系統”中，首先最基本的是能力、機會和動機三者之間的相互作用，產生行為，進而影響這些組成部分。能力（Capability）是指個人從事有關活動的心理和身體能力，包括必要的知識和技能。動機（Motivation）被定義為激發和產生行為時的大腦過程，而不僅僅是大腦中突然擁有目標或進行有意識決策的過程，它包括習慣形成、情緒反應以及進行決策等反應過程。機會（Opportunity）被定義為所有存在于個人之外的、使行為成為可能或促使行為發生的因素。圖2 中的單頭和雙頭箭頭表示系統中組件之間的潛在影響，例如機會和能力均可以影響動機，行為可以改變能力、動機和機會[3]。

圖2 “COM-B”模型

在產生行為的三個組成部分中，可以進一步細分發現更加重要的區別：能力方面，分為生理能力和心理能力；機會方面，對由環境提供的客觀機會和由文化背景提供的社會機會進行了區分；動機方面，分為反思性動機（包括評估和計劃）和自主性動機（包括來自后天學習和先天傾向的情緒和沖動），其中反思性動機可以通過增加知識和理解能力，引起對行為目標的積極感受來實現；自主性動機需要通過聯想性學習來實現，聯想學習可以影響模仿學習、習慣或自主動機等的形成過程。因此，可以確定行為系統主要由六個部分組成，并且除了條件反射情況之外，動機會引發相應的行為，形成一個以實現某個行為目標為終點的循環結構。

1.2 九大干預功能

“行為改變輪”的中部是“九大干預功能”，其是指能夠改變行為的九種活動，包括教育、說服、激勵、強制、培訓、限制、環境重建、樹立榜樣以及賦能九種干預功能，每種干預功能都有其獨特的定義，見表1。結合動機理論，從反思和自動兩個方面解釋問題，可以將內外部環境對行為的控制、內外部環境反過來受到的行為以及導致行為產生過程的影響兩方面聯系起來，也就是可以將“干預行為-行為系統”的組成部分相聯系，見表2。

表1 九大干預功能

表2 COM-B 要素與BCW 干預功能間的關系矩陣

1.3 七大政策分類

“行為改變輪”的外部是“七大政策”，其是指有關部門能夠干預或支持干預所采取的行動，包括宣傳、指導、財政措施、規定、法律、社會或環境規劃以及公共服務，代表著不同的公共政策，見表3。政策通過其能夠提供或支持的干預措施來影響行為，如溝通或政策、指南準則、法律和服務可以支持教育干預功能的實施，干預功能可以借助政策完善干預方案。

表3 七大干預政策

1.4 BCW 理論的應用現狀

BCW 理論作為一種設計行為改變干預措施的理論，在國外通常應用于醫療護理、公共衛生、社區服務等領域，基于所研究的特定行為入手，通過相應的行為特點設計干預方案，并將方案進行干預實驗，通過方案的實施效果評定干預政策是否有效[4]。

1.4.1 醫療護理領域

BCW 理論在醫療護理領域應用廣泛，通常用于病人與醫護人員對外部壓力、心理壓力和維持健康的生活方式之間關系的研究，用來說明病人想要保持健康的生活方式需要醫生提供相應的支持。Webb J 等將BCW 理論應用于癌癥患者的活動頻率上，通過迭代的方式利用干預政策設計訓練干預措施，為癌癥患者提供體育運動的能力、機會與動機[5]；Loft MI 等采用BCW 理論來加強護理人員對住院中風患者康復中的作用的干預政策[6]；Horppu R 等采用BCW 理論解釋說明醫生通過進行臨時工作，調整重返工作狀態時的行為改變的決定因素，并提出達到期望行為的干預措施[7]。

1.4.2 公共健康領域

國外利用BCW 理論改變微觀環境以達到改變人口健康的目的，為選擇干預結構提供證明基礎。Daoud N等通過BCW 理論研究少數民族群體吸煙情況與戒煙的阻礙和促進因素，將社會、機構、社區和個人分為兩大類，從政策制定和戒煙計劃兩方面解決少數民族吸煙問題[8]；Beleigoli AM 等通過BCW 理論設計了一個基于行為改變的減肥干預方案，開發了健康減肥在線平臺“POEmaS”[9]；Atkins L 將BCW 理論應用于預防和控制感染的實踐中，在健康心理學研究工作時建立了“倫敦大學學院行為改變中心（UCL）”[10]；Sepp?l? T 等利用BCW 理論分析芬蘭國家級衛生政策的身體鍛煉和維持營養的政策，并根據政策建議擬訂干預措施，增加政策文件的影響[11]；Cassidy C 等研究為改善大學生性病傳播、意外懷孕及其他健康風險利用BCW 理論研究干預政策[12]。

1.4.3 社區領域

有學者也將BCW 理論應用于特定區域社區的行為研究以及行為改變上，以某個社區為研究整體，將在社區中具有特點的行為模式進行分析研究。Thomson G 等通過BCW 理論針對英格蘭西北部某地區母乳喂養同伴支持行為，提出影響行為因素的理論分析[13]；Direito A等利用“City4Age”項目作為案例研究，確定干預模式幫助和鍛煉老年人獨立生活[14]；Smits S 等通過識別阻礙和促進因素，應用BCW 理論對生活在社會經濟貧困社區的人群采取干預措施，完善癌癥早期的醫療保健系統[15]。還有Gilchrist EA 等利用“COM-B”模型對吸毒伴發的情侶間虐待行為進行干預行為設計[16]。

2 BCW 干預方案在戒毒康復工作中應用

BCW 干預框架在實踐中的應用，最重要的是發現更多可能適合于特定環境和特定人群中，特定行為目標的干預措施。因此，需要利用行為改變的科學理論，對那些設計干預措施和規劃政策的主體產生正面影響。

2.1 規范強制戒毒康復治療工作

在強制隔離戒毒階段，強制隔離戒毒所可以采取多種不同的戒毒方法從生理和心理角度幫助戒毒康復人員戒除毒癮、重拾回歸社會的信心。在對強戒場所擴容改造、提高硬件基礎設施和管理水平的同時，也可以通過運動、心理疏導等方式增強戒毒康復人員的戒毒信心，強化戒毒工作的專業化以及科學化。

2.1.1 生理上的干預

吸毒行為對個體的身體機能有著不同程度的負面影響，長期吸食毒品可能會破壞吸毒者的神經系統、免疫系統等身體機能，體質是否健康對戒毒康復人員重新工作有著重要影響。在BCW 理論中提出，生理能力主要是通過外部培訓以及自我實現來干預更為有效，所以可以通過建立指南準則或制定或修改法律等干預政策來達到目標。

除用藥物進行戒斷治療外，適量的運動可以使戒毒康復人員身體素質提高。黃善彬等[17]研究選取特定數量基本情況類似的樣本在2 個月的時間內進行對照實驗，通過不同強戒時間和干預方式的強戒人員體質結論數據進行比較，結果發現可以構建分級分類的強戒人員運動干預模型。從生理上選擇研究不同運動對于戒毒康復人員戒毒康復效果的影響，可以為戒毒康復提供新的工作方向。

2.1.2 心理上的干預

戒毒康復人員的戒毒效率也和心理狀態密切相關，是否有戒毒動機、對吸毒行為的認知、戒毒中心理情緒的波動以及自我控制力的大小都影響著戒毒康復是否能順利進行。在BCW 理論中，對于心理能力可以通過教育、培訓以及實現來干預，選擇改變指南準則、提供服務等干預政策進行干預。

有研究通過對照實驗發現[18]，認知重構可以提高戒毒動機并優化動機結構，而動機結構的狀態決定了戒毒康復人員是否能保持積極動機的持續。在戒斷過程中，大部分毒品的戒斷反應都伴隨著焦慮以及抑郁情緒，在強制隔離戒毒時可以組織曼陀羅涂色練習、音樂療法或其他負性情緒團體干預等方式緩解焦慮，平復抑郁情緒[19]，同時可以制定專業的心理評估量表準則，定期請心理醫師進行心理疏導和評估，強化戒斷效果。

2.2 完善社區戒毒康社區康復模式

社區戒毒、社區康復是對于戒毒康復人員影響最大的一個戒毒程序，如何使戒毒康復人員堅持戒毒，維持戒毒動機，是戒毒康復工作中的重點。這時要通過社工組織、戒毒康復人員的家庭成員以及生存環境中有共同經歷的人去引導、支持和監督，通過這種方式才能使戒毒康復人員產生戒毒動機，維持戒毒行為。具體可通過社區組織、家庭以及同輩等方式進行干預，提高戒毒效率[20]。

2.2.1 反思性動機干預

社工干預：BCW 理論對于外界環境所提供的改變動機稱為反思性動機，可以通過教育、說服、激勵和強制等增加戒毒康復人員的知識以及加強對吸毒行為的理解來進行積極干預。在社區戒毒、社區康復環節中，社區服務、社工組織的干預可以使得戒毒康復人員認識到吸毒行為的危害，從而對自己的行為進行反思，產生戒毒動機。自從全民禁毒工程開始實施以來，各地政府在購買社工項目上投入加大，國家規定購買禁毒社工項目要達到“禁毒社工與戒毒康復人員比例為1 ∶30”，以廣東省為例，參加禁毒工作的社工組織從2016 年的90多家增長至2019 年的180 多家，全省共建立社區戒毒社區康復領導小組1 600 多個，而如何將社工服務效果最大化是需要解決的問題。在社工服務中，社工或志愿者等工作人員可以近距離面對面與戒毒康復人員長時間相處，建立信任關系，可以通過日常談話對其行為動機進行干預。社區工作人員可以選擇向戒毒康復人員揭示毒品的危害、幫助他們樹立信心、引導他們識別并遠離毒友圈、督促其按時進行脫毒治療，對他們進行預防教育并提供其他服務，從而達到戒毒效果[21]。

家庭干預：家庭是一個人相處最多，也是對一個人影響深遠的地方，擁有健康的家庭關系和家庭結構可以幫助戒毒康復人員更有力量地面對戒毒治療，重拾對生活的熱愛。社工在工作過程中，可以依托親情和血緣關系，利用家庭結構治療、家庭輔導方法等，澄清家庭問題。同時可以對家屬進行引導，讓家屬了解戒毒的相關知識，引導家屬分析戒毒康復人員既往的成功戒毒經歷以及目前針對戒斷毒癮有哪些具體措施，增強家庭對戒毒康復人員戒除毒癮的信心。同時，評估家庭壓力，強化家庭成員正向的情感依附，修正家庭的互動關系，發揮家庭正向支持可以幫助戒毒康復人員更好地對抗毒品的誘惑。社工也將不同戒毒者的家人組織起來開展小組工作，透過小組動力促使受困擾的家人獲得情緒支持。這項工作需要戒毒康復人員家人的配合與支持，重新定義戒毒康復人員在家庭中所扮演的角色，防止戒毒康復人員自暴自棄，重新建立起對家庭的責任感，利用家庭建立無毒氛圍，預防復吸。

2.2.2 自主性動機干預

在社區戒毒、社區康復過程中，建立互助型治療社區是基本的社區戒毒模式。朋輩心理輔導最早起源于美國，主要訓練非專業的人員從事心理咨詢工作，通過社區戒毒中的同輩互助對戒毒康復人員采取干預措施，以達到吸毒康復人員自立自強的個人治療效果和社區關系排斥到同輩互助關系建立的社會關系融入效果。根據BCW 理論，自動性動機需要通過聯想以及對目標行為的模仿學習來實現，可以通過說服、激勵、強制、環境重建、樹立模范以及實現的干預方式進行干預。同輩互助作為一種互幫互助以及榜樣樹立的干預方式，可以更好地達到干預目標，幫助完成行為改變。

因為都有吸毒的經歷，同輩之間往往更容易建立信任關系，在同輩的說服和激勵下學習戒毒方法、適應無毒生活。由同輩對戒毒康復人員進行關懷教育，使其遠離之前的毒友圈，賦予其新的身份。同時同輩互助可以鼓勵戒毒康復人員以志愿者的身份加入到戒毒工作中，參加小組活動，增強戒毒康復人員的貢獻感、參與感和歸屬感，建立起和他人的聯系，重建社交環境，增強自動性的改變動機，鞏固戒毒成效。

2.3 完善社會生態系統

毒品問題不是簡單的犯罪問題，而是國家問題。所以，強化國家和社會的作用，發揮社會生態綜合治理的優勢，形成社會共治，將社會資源加以整合利用，是十分必要的。BCW 理論中的機會層面，包括環境提供的機會和文化背景提供的機會，可以通過限制、環境重建以及實現進行干預，環境的改變需要國家和社會的幫助和支持，通過社會的幫助才能更加有效推動戒毒康復人員再社會化進程。

2.3.1 環境提供的機會

財政干預：社會支持是完成戒毒康復工作的重要依托，構建社會化禁毒治理模式，將社會組織以及各種社會力量結合成為強大合力，利用社會和環境規劃等政策進行干預，以點帶面，通過禁毒委員會進行協調。在財政方面，要積極匯聚社會資源，嘗試推行政府購買服務模式，組織鼓勵社會資金參與禁毒相關公益事業，努力形成社會共治，在吸毒人員達到一定數量的地區可以設立禁毒基金會或者具有本地特色的禁毒社會工作服務機構。禁毒委員會應督促財政部門保障重點地區社區戒毒康復工作站建設的經費補貼，為就業指導和技能培訓提供經費支持。

幫扶救助干預：戒毒康復人員因吸毒問題常與社會脫節，并被貼上“癮君子”的標簽，導致找工作困難，尤其是被采取強制隔離戒毒措施的吸毒人員，至少兩年都處在與社會隔離的狀態。在幫助就業方面，可以進行戒毒人員失業登記，加大就業援助力度，支持戒毒康復人員自主就業，并組織職業技能培訓培養戒毒人員的謀生能力。此外，落實救助工作，政府可以購買禁毒社會服務，增設禁毒服務種類，利用社工全面介紹各類幫扶救助政策，提供相應的培訓咨詢服務。在就業方面，設置就業安置點，除戒毒康復場所提供的就業安置地點外，可以通過企事業單位分散安置、公益崗位安置等就業安置途徑重新就業。在社會補助方面，要完善社會保障措施，將吸毒人員納入社會保險范疇，幫助其了解低保救助政策及申請流程，引導戒毒康復人員形成合理期望；同時可以借鑒“精準扶貧”的做法，結合各地實際情況以及財力水平進行禁毒扶貧工作。在自愿治療方面，要鼓勵引導社會力量參與自愿戒毒醫療機構的建設，堅持開展藥物維持治療工作，強化戒毒藥物維持治療轉介工作，為自愿戒毒人員提供基本保障。

2.3.2 文化背景提供的機會

預防教育干預：很多吸毒人員都是因為好奇或者對毒品帶來的危害了解不到位而開始吸毒，或抵擋不住毒品的誘惑無法戒毒。所以社會各部門應做好毒品危害的宣傳，在學校、社區、公司等地點普及《禁毒法》《戒毒條例》重要條款的內容；請志愿者講述吸食毒品給人身體帶來的損害和容易引發的不良生理反應；介紹違反法律后給個人以及家人甚至自身在社會層面帶來的不良后果。由此為戒毒康復人員提供一個更加接近于“無毒”的環境，在環境的影響下逐漸遠離毒品。

去“標簽化”干預：在傳統觀念中，吸毒行為不僅僅是普通的違法行為，并且是一種被社會傳統觀念所唾棄的行為，所以吸毒人員往往會被打上“癮君子”的標簽，在社會生活中受到排斥，給戒毒人員再社會化的完成帶來了挑戰。《禁毒法》第52 條中雖然明確規定“戒毒人員在入學、就業、享受社會保障等方面不受歧視”，但調整社會對吸毒人員的排斥情緒是解決歧視問題的首要任務。所以，可以通過宣傳教育引導輿論、減輕大眾對認真進行戒毒康復的吸毒人員的排斥，保障戒毒康復群體的基本權利，減輕戒毒康復人員被社會歧視而產生的自卑感，增加在稍微寬容的文化背景下，重新融入社會、戒除毒品的機會。所以社會工作者在禁毒宣傳中，應對社會面客觀宣傳禁毒知識，在講述毒品危害的同時，不要過度宣傳，影響社區輿論，對有戒毒康復人員的社區成員進行適度引導，使社區成員逐漸接納戒毒康復人員，給戒毒康復人員創造有包容性的康復環境。

3 結論

BCW 理論是一種需要理論和實踐相結合的工具，通過對行為性質的分析，以及對行為改變機制的研究，來設計和選擇干預措施和干預政策。所以，一般BCW理論在實踐中通過設計干預方案，用實驗的方式來證實干預行為是否有效，并發現影響因子的具體作用，使工作效果最大化。這個框架最重要的是為制定特定環境和特定人群中特定行為目標的干預措施提供了更多選擇。BCW 理論通過分析戒毒人員戒毒和吸毒行為，提出不同的干預功能并采取相應的干預政策，將干預措施與潛在的行為目標聯系起來，防止政策和干預措施的制定者忽視重要的干預方法和政策，對戒毒康復工作的開展有促進意義。但這種理論應用于戒毒康復工作并不是完美的，首先，干預功能或框架可能不是非常全面；其次，理論是一種健康行為理論，但是將其運用到吸毒行為變為戒毒行為的一種行為改變中是否恰當還有待討論。但毫無疑問， BCW 理論的系統方式應該能夠為戒毒康復工作提供一個更新穎的角度以及起點。