二甲雙胍不合理用藥調查分析

謝昕，于春梅

（阜新市糖尿病醫院內分泌科，遼寧 阜新 123000）

二甲雙胍是2 型糖尿病的一線藥物治療方法，也是世界范圍內治療2 型糖尿病最常用的處方藥，可單獨使用或與胰島素及其他降糖療法聯合使用[1]。但是二甲雙胍的不合理用藥也是臨床值得重視的問題。部分患者對于二甲雙胍的用法用量、使用禁忌了解并不是很清楚，因此會出現很多不合理用藥情況，對患者的生命安全和生活質量都存在很大的威脅[2]。為此，本研究回顧性分析該院2017 年4 月—2020 年4 月該院使用二甲雙胍治療的260 例患者的病歷資料，調查二甲雙胍不合理用藥情況，旨在為患者提供合理用藥的建議以及為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年4 月—2020 年4 月該院使用二甲雙胍治療的260 例患者病歷資料，納入標準：①符合二甲雙胍的相關診斷標準；②臨床資料完整。排除標準：①肝腎功能異常患者；②存在精神障礙患者。

1.2 方法

運用醫院計算機查詢使用二甲雙胍治療的患者病歷資料，包括患者基本情況及用藥情況。參考二甲雙胍類藥品的說明書，《二甲雙胍臨床應用專家共識（2018年版）》[3]以及《中國2 型糖尿病防治指南（2018 年版）》[4]對患者用藥情況進行分析。二甲雙胍藥物包括：鹽酸二甲雙胍片（上海信誼藥廠有限公司；國藥準字H20123035；規格：0.5 g）；鹽酸二甲雙胍緩釋片（遼寧奧達制藥有限公司；國藥準字H20070117；規格：0.5 g）；鹽酸二甲雙胍腸溶片（河北天成藥業股份有限公司；國藥準字H20031134；規格：0.25 g）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）進行描述，計數資料以（n）和（%）進行描述，組間差異比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

260 例 患 者 包 括 男179 例（68.85%）， 女81 例（31.15%）；年齡24—86 歲，平均年齡（54.32±0.84）歲；病程1～10 個月，平均病程（5.18±1.43）個月。第一次診斷患有糖尿病并使用二甲雙胍降糖藥物的為196 例（75.38%）。患者每天服用二甲雙胍劑量為0.25～2.5 g，平均每天服用二甲雙胍的劑量（1.29±0.68）g。患者使用鹽酸二甲雙胍緩釋片的例數最多，為157 例（60.38%）；使用鹽酸二甲雙胍片的例數為58 例（22.31%）；使用鹽酸二甲雙胍腸溶片的例數為45 例（17.31%）。

2.2 二甲雙胍聯合用藥情況分析

二甲雙胍聯合用藥情況中主要為降糖藥和升糖藥，其他詳細情況見表1。其中降糖藥物中以α糖苷酶抑制藥、磺酰脲類所占比例較大，其他詳細情況見表2。

表1 二甲雙胍聯合用藥情況分析（n，%）

表2 二甲雙胍聯合使用降糖藥物的情況分析（n，%）

2.3 二甲雙胍的不良反應分析

260 份病歷中有20 例發生了不良反應，占7.69%，主要不良反應為低血糖為13 例，占65.00%。其中發生低血糖主要是因為二甲雙胍聯合應用胰島素類、磺酰脲類為12 例（92.31%）。

2.4 二甲雙胍臨床使用禁忌情況分析

二甲雙胍臨床使用禁忌情況包括碘造影劑使用、腎功能不全、肝功能不全、睡眠呼吸暫停綜合征、全麻手術、嚴重感染、呼吸衰竭、低氧血癥、嚴重心衰/急性心肌梗死，其中最主要的禁忌使用情況為碘造影劑使用，見表3。其中使用碘造影劑并未暫停二甲雙胍的使用情況中以冠脈造影或下肢血管造影為主，見表4。

表3 二甲雙胍臨床使用禁忌情況分析（n，%）

表4 使用碘造影劑并未暫停二甲雙胍的使用情況（n，%）

2.5 二甲雙胍不合理用藥情況分析

260 份病歷資料中合理使用二甲雙胍145 份（55.77%），不合理用藥115 份（44.23%）。不合理用藥包括用法用量不合理、用法禁忌和無適應證用藥，其中以用法用量不合理為主，見表5。二甲雙胍的用法用量不合理包括腸溶片餐中/餐后服用、緩釋片餐前服用、緩釋片3 次/d 給藥、用量超過每日最大劑量、腸溶片與緩釋片合用，其中腸溶片餐中/餐后服用主要為二甲雙胍的用法用量不合理情況，見表6。

表5 二甲雙胍不合理用藥情況分析（n，%）

表6 二甲雙胍的用法用量不合理情況分析（n，%）

3 討論

3.1 二甲雙胍降血糖的機制及其應用情況分析

二甲雙胍是治療糖尿病的主要藥物，其作用機制的核心是改變細胞的能量代謝，通過抑制肝臟糖異生和對抗胰高血糖素的作用發揮其主要的降糖作用；線粒體復合物Ⅰ的抑制導致相應胰高血糖素的cAMP 和蛋白激酶A 傳導缺陷；5′-AMP 活化蛋白激酶的刺激，雖然對二甲雙胍的降糖作用不是必需的，但主要通過調節脂質代謝賦予胰島素敏感性。馬洪川等[5]研究指出，達格列凈聯合二甲雙胍可降低肥胖2 型糖尿病患者血糖、血脂水平，同時可改善糖脂代謝紊亂情況，緩解機體氧化應激，進而有利于改善患者血流動力學，有助于患者病情恢復。相關研究中指出[6]，對于肥胖合并胰島素抵抗者，使用二甲雙胍能夠改善患者胰島素敏感性；而對于糖耐量正常的患者，二甲雙胍可以提升胰島β細胞分泌功能，使降糖的效果得到較大程度的體現。本研究結果表明，二甲雙胍聯合用藥的具體情況中主要為降糖藥（60.7%）和升糖藥（23.1%），其中降糖藥物中以α糖苷酶抑制藥（40.3%）、磺酰脲類（34.4%）所占比例較大。二甲雙胍聯合α-糖苷酶抑制劑，尤適于餐后血糖控制差、血糖波動較大及超重或肥胖的T2DM 者；聯合磺酰脲類，更適于年輕、初診HbA1c 較高、胰島功能較好的非肥胖T2DM 者。但聯合用藥會減少細菌耐藥的優勢，同時可能會增加降糖藥物的毒副作用，增加不良反應的發生，導致多重耐藥菌的產生，因此為了減少不良反應和多重耐藥菌的產生，臨床上應盡量減少降糖藥物聯合用藥。

3.2 二甲雙胍不合理用藥情況分析

本研究結果表明，不合理用藥主要體現在用法用量不合理、用法禁忌和無適應證用藥，且主要以用法用量不合理為主。而二甲雙胍用法用量不合理包括腸溶片餐中/餐后服用、緩釋片餐前服用、緩釋片3 次/d 給藥、用量超過每日最大劑量、腸溶片與緩釋片合用，其中腸溶片餐中/餐后服用為主要二甲雙胍的用法用量不合理情況，與張瑜等[7]研究結果基本一致，說明二甲雙胍不合理用藥方面的用法用量、用法禁忌和無適應證用藥需要得到醫生的高度重視，在開具處方時要根據患者的病情認真核實，同時提醒患者要嚴格按照醫囑用藥，不得擅自更改，增強患者安全用藥意識，不得擅自根據病情進行自行服藥。二甲雙胍臨床使用禁忌情況中最主要的禁忌為碘造影劑使用，二甲雙胍由于不能與血漿蛋白相結合，故其從腎臟排出時大部分仍以原型的形式排出體外，服藥1 d 內由腎臟排出大概90%以上[8]。對于腎功能不全的患者，二甲雙胍相應的血漿半衰期會由此而延長，故降低了二甲雙胍從腎臟排出的清除率。此外，造影劑可降低患者的腎小球濾過率，對于使用造影劑的患者，特別是腎功能不全的患者，予以二甲雙胍后發生乳酸酸中毒的不良反應較多[9]。因此，臨床醫師應提高碘造影劑對腎病損害的認知，及時告知患者在進行碘造影檢查時應停用二甲雙胍，避免碘造影劑對患者造成影響。

3.3 二甲雙胍不良反應分析及干預措施

本研究結果表明，二甲雙胍主要不良反應為低血糖為13 例，占65.0%，其中發生低血糖主要是因為二甲雙胍聯合應用胰島素類、磺酰脲類等。二甲雙胍本身降糖作用較為明顯，胰島素和磺酰脲類均為降糖類藥物，二甲雙胍與其聯用，降糖效果超過了患者本身的血糖值，故出現低血糖的不良反應。針對二甲雙胍不良反應和不合理用藥的情況建議采取以下干預措施：①醫生在開具處方時，仔細詢問患者既往用藥史，防止出現不合理的藥物聯用，同時可以增加藥劑科醫生對處方的審核，提高用藥合理性；②醫院可以定期組織醫護人員進行二甲雙胍用法用量、使用禁忌、適應證等方面的培訓，增強醫護人員的專業知識，提高安全用藥的意識；③在拿藥時，對患者進行用藥指導和教育，耐心講解二甲雙胍使用過程中可能會出現的不良反應，增強患者合理用藥、安全用藥的意識，使其在用藥時能夠嚴格按照醫囑服用，避免自行服藥的現象。

綜上所述，二甲雙胍在臨床中不合理用藥主要表現為用法用量不合理、用法禁忌和無適應證用藥，主要不良反應為低血糖。對于二甲雙胍的不合理用藥以及不良反應，醫院應該加強藥物管理及合理用藥宣傳，提高二甲雙胍用藥合理性，增強患者的用藥安全意識。