斷指再植術治療手指完全離斷的效果及對斷指功能的影響

陳雙龍，陳 立

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

手指完全離斷是臨床常見的嚴重手部外傷，以往臨床常采用傳統手術進行斷指修復，但臨床資料顯示[1]，該治療方法雖然可達到一定效果，但經手術治療后，亦存在患者手指功能限制，患指活動幅度較小，預后不佳，綜合治療效果差強人意，患者滿意度不高的問題。斷指再植術是近年來臨床常用于斷指修護治療的手術方法，已有的研究表明[2]，該術式能達到修復手指的完整性，還避開了傳統修復手術的不足，術中對患者血管、神經等進行吻合修護，可有效修護患者斷指功能，效果明顯。由于目前相關研究報道較少，為進一步明確其在手指完全離斷患者治療中的效果及對斷指功能的改善情況，現做研究并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準實施。選取2018年4月至2019年5月本院收治的手指完全離斷患者85例，按照信封法分為對照組(n=42)和觀察組(n=43)。對照組男25例，女17例；平均年齡(38.67±3.38)歲；受傷時間(1.25±0.57)h。觀察組男27例，女16例；平均年齡(39.14±3.35)歲；受傷時間(1.19±0.55)h。兩組患者基本資料具可比性(P>0.05)。

納入標準：(1)均為手指完全離斷的患者；(2)入組前患者充分了解本研究，與家人商議后自愿參與并簽下協議書；(3)僅手指受傷，無其他組織損傷者；(4)受傷時間不超過7 h者；(5)全身情況允許，可接受再植手術者。排除標準：(1)合并嚴重凝血障礙者；(2)有嚴重肝腎功能障礙者；(3)確診為惡性腫瘤晚期者；(4)伴有手部和其他部位大面積燒傷者；(5)斷指時間超過7 h者；(6)家屬不愿意簽字者。

1.2 方法 兩組患者入院后均立即給予補液治療，根據患者情況給予適當補血，兩組患者手術皆由同一位醫(yī)生主刀，術后給予12個月的追蹤調查。

對照組采取常規(guī)斷指修復治療。患者入組后進行全面的檢查，采用硬膜外麻醉，患者仰臥，常規(guī)的清洗、消毒，給患者進行皮瓣修復、殘端修整、原位縫合等。

觀察組實施斷指再植術治療。(1)患者入組后，將患者離斷的手指進行無菌處理，2～4℃下保存，術前準備患者手術需要用的器材，如患指固定器、顯微鏡及相關器械等。患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，將患肢放于手術桌，上臂采用氣囊止血帶，對患指進行清洗消毒，利用小剪刀，剪除失去活力的軟組織，修整創(chuàng)面邊緣。(2)在手心、手背均做延長切口，將動脈及指神經充分顯露出來，在手指斷面尋找靜脈口(往往表現為暗紅色點狀，或在清洗時，在皮下有血液流出的地方，及可見靜脈斷口)，確定指神經與指靜脈位置；判斷患者斷面情況，對于斷端不整齊的情況，采用平頭針插入血管腔中，注入肝素生理鹽水溶液沖洗，直至回流出的液體澄清為止。(3)根據患者的軟組織情況及手部大小，將所有患者的指骨相應縮短0.50 cm左右，采用克氏針進行固定；采用細絲線間斷縫合，伸指肌腱的中央腱束和側腱束及修護屈指肌腱，將指淺屈肌腱近端自腱鞘內拉出與指深屈肌腱遠端吻合；接著，在顯微鏡下，采用10-0～11-0的無創(chuàng)傷針線，進針邊距0.20 mm，針距0.50 mm，按照吻合1根指動脈、2根指靜脈的方式進行；按照同法吻合指動脈，打開血管夾，使患者指血循環(huán)恢復；隨后剪修，采用9-0無創(chuàng)傷縫線行神經外膜縫合，術畢將皮膚修剪整齊，間斷縫合。(4)術后將前臂石膏托外固定，患肢抬高。

1.3 觀察資料 (1)臨床療效判定標準：分別對兩組患者術后180 d內的手指功能恢復情況進行統計，參照TAM標準[3]，斷指關節(jié)活動度恢復至原有手指的60.00%以上為優(yōu)，恢復至原有手指的40.00%～60.00%為良，恢復至原有手指的40.00%以下為可。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。(2)手指功能恢復情況判定標準：分別對兩組患者術后180 d內的斷指遠端指間關節(jié)活動度、兩點辨別覺、指甲長度進行統計，其中兩點辨別覺參照英國醫(yī)學會制定的標準[4]，患者閉目，用分開的雙指規(guī)對兩點皮膚刺激，如有兩點感覺，縮短兩指規(guī)距離，直到患者感覺為一點。

1.4 統計學分析 將研究數據輸入SPSS20.0統計學軟件中進行分析處理。手指功能恢復情況采用t檢驗，臨床療效采用χ2檢驗，以0.05為分界線，P低于此數值提示差異顯著。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組中優(yōu)27例，良14例，可2例，優(yōu)良率為95.35%(41/43)；對照組組中優(yōu)19例，良11例，可12例，優(yōu)良率為71.43%(30/42)。觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組(χ2=8.837，P=0.003)。

2.2 手指功能恢復情況 相比對照組，觀察組患者手指功能恢復情況更佳(P<0.05)。結果見表1。

表1 手指功能恢復情況

3 討論

本研究中觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，手指功能恢復情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明采用斷指再植術治療，可有效促進患者斷指功能恢復，較傳統斷指修復法效果顯著。分析原因：(1)術前將離斷的手指進行低溫、無菌保存，有助于避免手指被感染，維持活性，術前準備術中操作器械，保證手術順利進行，降低因準備不足發(fā)生不良事件的風險；修整斷面，祛除失去活性的組織，在顯微鏡下進行常規(guī)清洗消毒，可有效保護斷面血管及神經不被二次損傷，有助于手術順利進行。(2)術中在手兩側做延長切口，暴露指動脈及指神經等，尋找指靜脈，進行位置標記，便于下一步的吻合有條不紊的進行。(3)針對性給予患者較原有手指短0.50 cm左右的指骨，保證了患者的修復空間；利用細絲線間斷吻合，采用克氏針交叉內固定，可防止創(chuàng)面發(fā)生感染的情況。(4)血管吻合時采用交叉吻合法，可降低手術滲血腫脹甚至假性動脈瘤的形成，促進靜脈回流和動脈血供，進而預防傷口感染的情況。(5)手指神經為單純感覺纖維，術中進行同期修復，可有助于指神經的迅速再生，進而促進手指功能恢復。(6)術后采用將前臂石膏托外固定，將患肢抬高，可有效降低水腫的發(fā)生影響患指靜脈血液回流，形成穴血栓，降低治療效果，影響預后。

本研究與熊勝文等[5]報道的結果一致，區(qū)別在于其研究對象為手指末節(jié)完全離斷傷的患者。綜合兩項研究的結果，提示斷指再植術應用于手指末節(jié)完全離斷和手指完全離斷均能達到較好治療效果，利于斷指功能恢復，因而值得進一步推廣應用。