改進腸內營養(yǎng)策略對重癥俯臥位機械通氣早期腸內營養(yǎng)患者胃殘留量及并發(fā)癥的影響

牛書潤

(南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000)

俯臥位機械通氣常應用于重癥呼吸窘迫綜合征患者，可有效改善肺通氣量及血流動力學，降低病死率[1]。腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可為機體提供營養(yǎng)，保護胃腸粘膜屏障功能，提高機體免疫力，改善預后。而俯臥位不利于胃排空，增加胃殘留量，使患者出現早期腸內營養(yǎng)不耐受、嘔吐、誤吸、甚至導致呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥。因此，如何提高俯臥位機械通氣重癥患者EN耐受性，促進胃排空，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是重癥醫(yī)學研究熱點。有研究顯示[2]，抬高床頭可加速機械通氣患者胃排空；紅霉素具有改善胃腸道炎性癥狀，作為胃腸動力藥，改善早期EN不耐受，具有良好療效。本研究將探討抬高床頭、同時應用紅霉素促進胃動力、調整營養(yǎng)液輸注速度等腸內營養(yǎng)策略對重癥俯臥位機械通氣患者早期腸內營養(yǎng)效果，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至10月在本院重癥監(jiān)護室接受早期腸內營養(yǎng)的84例重癥俯臥位機械通氣患者為研究對象。納入標準：(1)接受機械通氣；(2)體位為俯臥位；(3)機械通氣24 h經鼻胃管內行EN。排除標準：(1)有消化系統(tǒng)外科手術史；(2)急性腹部疾病；(3)通過造瘺口實施腸內營養(yǎng)者。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，其中對照組42例，男22例，女20例；年齡37～81歲，平均(64.8±6.4)歲；體重56～85 kg，平均(73.4±5.5)kg；入院診斷：急性呼吸窘迫綜合征11例，呼吸衰竭8例，肺炎7例，外傷8例，心臟衰竭6例，其他2例。觀察組42例，男21例，女21例；年齡35～83歲，平均(65.1±6.7)歲；體重52～86 kg，平均(74.1±5.6)kg；入院診斷：急性呼吸窘迫綜合征9例，呼吸衰竭10例，肺炎8例，外傷7例，心臟衰竭7例，其他1例。兩組患者性別、年齡、體重、入院診斷等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究；本研究經醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均接受氣管內機械通氣，設置潮氣量6～8 ml/kg，使其與呼氣末正壓保持在30 cmH2O以下，患者俯臥位。在氣管內機械通氣24 h內給予早期腸內營養(yǎng)，設定20～25 kcal/(kg·d)為能量供應目標量，腸內營養(yǎng)液均經鼻胃管滴入。

對照組：根據2017 ESICM重癥患者早期腸內營養(yǎng)指南[3]推薦的常規(guī)腸內營養(yǎng)實施法，由少量開始，逐漸增加劑量，先以25 ml/h的速度經鼻胃管滴入，觀察患者反應，無不適反應后，逐漸增加劑量和速度至能量目標供應量；增加劑量的同時，需要每6 h監(jiān)測胃殘余量1次，若胃殘余量≤100 ml，則可將輸注速度提升20 ml/h，若胃殘余量在100～200 ml之間，則保持當前輸注速度不變。

觀察組：實施改進腸內營養(yǎng)策略，具體措施為：與對照組相同，設定20～25 kcal/kg為每日能量供應目標量，根據患者情況確定每日總能量目標，再計算出平均輸注速度，按照平均輸注速度輸注，若中間暫停，則根據剩余時間和剩余種能量目標重新計算調整，最大輸注速率不超過150 ml/h。在輸注開始前，抬高患者床頭45°，并經靜脈通路每6 h滴注紅霉素液250 mg，直到停止EN，患者恢復仰臥位。

1.3 觀察指標 每6 h用50 ml注射器抽吸鼻胃管，以測量胃殘留量；采用腸內營養(yǎng)耐受性評估量表評價兩組患者不耐受例數；統(tǒng)計兩組患者嘔吐、胃殘留量>250 ml、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 每日胃殘留量比較 腸內營養(yǎng)第一天，兩組患者胃殘留量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；從第二天起，觀察組胃殘留量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者每日胃殘留量情況[ml，M(P25～P75)]

2.2 對EN的耐受性及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組對EN不耐受、胃殘留量>250 ml發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者嘔吐、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者對EN不耐受及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

機械通氣是維持重癥患者生命體征平穩(wěn)的重要治療手段。有研究顯示[4]，平臥位是重癥氣管內機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素；俯臥位可有效改善機體氧合作用，降低長時間臥床所引起的肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，特別對于頑固性低氧血癥、重癥呼吸窘迫綜合征患者具有顯著挽救性治療作用。有循證醫(yī)學指南推薦[5]，早期腸內營養(yǎng)支持應在重癥患者入住重癥監(jiān)護病房24～48 h內啟動，對于機械通氣患者應提前至24 h內啟動。但俯臥位機械通氣患者受體位的影響，胃腸道蠕動減緩，胃殘留量增加，使患者出現嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應，對腸內營養(yǎng)不耐受，被迫使營養(yǎng)液輸注量減少甚至中斷，導致患者嚴重營養(yǎng)不良，不利于患者病情恢復。因此，改進重癥俯臥位機械通氣患者腸內營養(yǎng)測量，促進胃排空，保證營養(yǎng)液輸注量，對提高患者對腸內營養(yǎng)耐受度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進康復具有重要意義。

本研究所實施的改進策略在抬高患者床頭45°，聯合應用紅霉素作為促胃動力劑，提高患者EN耐受度的同時，根據患者病情明確每日總能量及總輸注量，然后精確計算輸注速度，并根據實際情況進行調整，有效保證每日營養(yǎng)液輸注量，在良好的胃排空功能的支持下，有效提升患者機體攝取營養(yǎng)量，為機體康復提供充足營養(yǎng)。本研究結果顯示，改進腸內營養(yǎng)策略的觀察組對EN不耐受、胃殘留量>250 ml發(fā)生率明顯低于對照組，而嘔吐、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義，充分說明本研究的有效性和安全可行性。值得臨床推廣應用。