帶滌綸袖套的雙腔導管治療慢性關節感染的療效觀察

丁 康，許建中，李廣恒

1)鄭州大學第一附屬醫院骨關節外科 鄭州 450052 2)深圳市人民醫院骨關節外科 深圳 518001

關節感染是骨科臨床常見的嚴重疾病之一，常表現為關節疼痛，可有關節功能喪失、竇道及流膿等，造成肢體功能障礙，增加患者痛苦和經濟負擔。引發關節感染的危險因素有肥胖、糖尿病、激素治療、類風濕關節炎、免疫缺陷、皮膚條件不良、切口周圍細菌定植、其他部位感染等[1-3]。臨床常用的處理措施包括單純藥物治療、關節鏡清理治療、持續沖洗、清創并保留關節假體、一期翻修、二期翻修等[1，4]。對于在急性期未得到及時有效控制的慢性關節感染主要治療方案為一期徹底清創，抗生素骨水泥曠置；然后二期翻修，在整個圍手術期聯合靜脈抗生素治療[5-6]。但是臨床研究發現骨水泥抗生素洗脫濃度極低，無殺菌作用[7-11]，往往導致住院時間延長，手術次數多，感染控制效果不佳。既往有研究[12-16]報道關節腔灌注抗生素治療可維持關節腔內高濃度抗生素，抗感染效果較好，但長期置管有竇道形成、真菌感染、患者活動受影響等缺點。有研究[13，17]報道，應用導管注藥保持關節腔內高藥物濃度，關節感染治療效果滿意。本研究應用帶滌綸袖套的雙腔導管作為骨水泥曠置術后關節腔局部抗生素給藥方式，現分析該方法的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧鄭州大學第一附屬醫院骨關節外科2017年10月至2019年5月收治的關節感染患者，篩選符合條件的病例：①年齡小于80歲，排除患有免疫系統疾病及其他部位感染。②根據病史、癥狀、體征及影像學、實驗室檢查確診為膝或髖關節感染的非急性期患者[1，4，18-21]，C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、白細胞(WBC)檢驗結果至少一項超出正常值范圍[以所在醫院成人標準為正常范圍，CRP正常值范圍0～5 mg/L，ESR正常值范圍0～20 mm/h，WBC正常范圍(3.5～9.5)×109/L]。③肝腎功能、電解質檢測正常，無嚴重呼吸、循環功能障礙，合并高血壓病、冠心病患者口服藥物控制血壓穩定，合并血糖異常患者藥物控制血糖正常。④患者治療期間細菌培養結果陽性或陰性[1，4，20，22]。⑤首次手術后隨訪至2020年5月31日時，關節感染已治愈，血液檢測CRP、ESR接近正常值范圍，關節功能恢復，正常行走。

根據以上標準篩選，共收集到男、女患者各12例。按照不同的處理方法分為兩組：15 例采用常規清創及抗生素骨水泥曠置手術，術后單純靜脈應用抗生素治療的患者收入對照組；9 例采用常規清創、抗生素骨水泥曠置手術并埋置帶滌綸袖套的雙腔導管(圖1)，術后經雙腔導管局部應用抗生素治療的患者收入試驗組。

A：導管外口螺紋管帽；B：位于皮下組織和肌肉組織之間的滌綸袖套；C：導管于關節腔內出口；D：下肢靜脈；E：導管夾

1.2 手術處理兩組患者(24例)均取膝前入路、髖后外側入路手術：徹底清創并取出假體，骨質輕度打磨至滲血。徹底止血后，10 g/L絡合碘溶液浸泡15 min[23]，3 000 mL生理鹽水沖洗，膝關節用抗生素骨水泥覆蓋關節骨質，髖關節用抗生素骨水泥制作股骨頭形間隔器；關節囊內置0.5 g萬古霉素干粉，留置滲出液引流管。隨后對照組封閉切口；試驗組膝關節感染的患者在膝關節外側上方近心端10～15 cm處做0.5 cm切口，帶滌綸袖套雙腔導管(圖2)套件由此穿入，穿過皮下筋膜、股外側肌，過髕上區入關節腔外側。試驗組髖關節感染的患者在髂嵴附近皮膚做0.5 cm切口，套件穿入皮下向髖關節延伸，穿過臀中肌、臀小肌等肌肉及肌間隙到達髖關節腔[13，17]，埋置導管后封閉切口(圖3)。術后病理報告均提示慢性炎癥表現，WBC浸潤。

A：術中膝關節插入雙腔導管；B：術后置管情況；C：使用前的帶滌綸袖套雙腔導管及袖套局部圖；D：治療結束時拔除時導管全貌及局部袖套與組織結合情況

A：膝關節正位；B：膝關節側位；C：髖關節側位

1.3 用藥方案術后3 d內接受圍手術期治療，術后24 h換藥拔除引流管。對照組術日即開始靜脈應用抗生素。細菌培養、藥敏實驗結果明確的應用敏感抗生素治療，劑量、頻次依據說明書推薦。術前培養結果為陰性,經驗性應用如三代頭孢、萬古霉素、左氧氟沙星等廣譜抗菌藥[23]，術后根據藥敏試驗、CRP、ESR的變化調整用藥。

試驗組抗生素選擇同對照組，拔除引流管后根據藥物說明書所注半衰期和操作中抽取關節液情況每24 h通過帶滌綸袖套的雙腔導管向關節腔注射抗生素溶液1次。用導管自帶的軟夾夾閉雙側管道，導管道外口進行3次10 g/L絡合碘溶液消毒，戴無菌手套用無菌紗布握持打開導管帽并保證管帽內面的無菌。10 g/L絡合碘溶液消毒內口3次，無菌注射器連接導管外口，打開軟夾，抽取關節積液，觀察液體性狀并留作細菌培養。夾閉軟夾后更換注射器抽取10 mL抗生素(根據抗生素制劑說明書所注溶解度用生理鹽水溶解，獲得清澈無沉淀的飽和抗生素溶液[13，16])，打開軟夾注入藥物并夾閉軟夾，管口涂抹碘油膏劑，擰緊導管帽。

1.4 觀察指標收集兩組患者在初次手術前后紅細胞(RBC)、WBC、 CRP、ESR檢驗結果；首次曠置術后復發情況；感染治愈經歷的手術次數；累計應用抗生素時間等指標。

1.5 統計學處理采用SPSS 21.0 對數據進行分析，應用Fisher確切概率法、秩和檢驗、兩獨立樣本t檢驗比較兩組患者一般資料、關節感染復發情況、感染治愈經歷的手術次數和累計應用抗生素時間的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較結果

2.2 兩組患者首次曠置后關節感染復發情況比較試驗組有2例首次曠置術后感染復發，對照組有18例感染復發，感染復發率比較差異有統計學意義(P=0.010)。

2.3 兩組患者治療期間RBC、WBC、CRP、ESR變化比較結果見圖4、5。由圖4、5可知，治療期間，兩組的RBC、WBC基本保持穩定，多數低于正常范圍上限；兩組的CRP、ESR均有明顯的下降，并逐漸趨于正常。4項檢測指標在同一指標組間變化情況接近，數據不足以充分證實RBC、WBC、CRP、ESR指標的組間變化情況差異有統計學意義。

4張圖橫軸均為治療時間，0為手術日；A、B縱軸為WBC；C、D縱軸為RBC

2.4 兩組患者手術次數及累計應用抗生素時間比較結果見表2。

4張圖橫軸均為治療時間，0為手術當日；A、B縱軸為CRP；C、D縱軸為ESR

表2 兩組患者手術次數及累計應用時間比較

3 討論

本研究發現試驗組感染復發率低于對照組，手術次數少于對照組，累計應用抗生素時間少于對照組，提示應用帶滌綸袖套的雙腔導管局部注射藥物與靜脈給藥途徑相比，更有助于治療關節感染。

應用雙腔導管行關節腔間歇注藥治療的核心是制造局部高濃度藥物環境殺菌，抗生素的抗菌作用隨濃度增加而增強，且滌綸袖套植入皮下后可允許組織長入袖套，與組織結合牢固，防止細菌入侵，避免皮膚創面持續滲出、沿管道形成竇道的問題，關節腔注藥后形成持續的最小殺菌濃度(MIC)幾十倍甚至數千倍的藥物濃度，起到持續強有力的殺菌作用，降低耐藥發生率[14]。國外學者研究結果[14，16]顯示靜脈用藥后病灶藥物濃度低，作用弱且時間短。直接關節腔注藥后關節腔藥物濃度遠高于靜脈給藥后的關節腔藥物濃度。由全身用藥改為局部用藥后，減少機體總用藥量，降低全身不良反應發生率，減少肝腎負荷。帶滌綸套的雙腔導管為關節腔提供長期注藥通路，患者可早期帶管下地活動，減少并發癥。管道殘留藥物能抑制微生物寄生和膿液堵管，應用帶滌綸袖套的雙腔導管不僅可局部注射敏感藥物，也可根據患者癥狀、ESR、CRP等指標隨時調整藥物。

關節感染現有的臨床治療方案成功率不高，其原因主要在于以下幾個方面：①圍手術期靜脈給藥應用的抗生素無組織靶向性，滑膜的抗生素通透性差[24]，關節腔局部藥物濃度明顯低于血藥濃度[13]，局部低濃度抗生素會增加細菌耐藥性，導致手術后局部再次形成生物膜[1，21]，感染復發率高。②抗生素骨水泥受抗生素劑型和劑量的限制，導致其載藥能力有限。而且藥物被骨水泥包裹后洗脫能力欠佳，經歷爆發釋放期、減速釋放期后，局部藥物濃度快速降至極低，一周后幾乎檢測不到藥物濃度[21，25-27]。③持續關節沖洗的方法常由于管道堵塞導致失敗，經皮膚切口處滲液引發創面感染、竇道形成、關節真菌感染。

總之，本研究的結果顯示，應用帶滌綸袖套的雙腔導管局部注藥與對照組相比，能夠減少抗生素應用時間、抗生素用量，減少手術次數，降低首次曠置術后感染復發率。該方法為慢性關節感染提供了一種新的治療策略，具有重要臨床意義，值得推廣。