內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術和胸腔鏡下切除術治療食管固有肌層腫瘤的療效比較

賀德志，岳來福，王小彤，劉冰熔，李建生，韓艷妙，徐海莉，宋李娟，趙夢月，魏珂樂

鄭州大學第一附屬醫院消化內科 鄭州 450052

食管固有肌層腫瘤是起源于食管固有肌層的隆起性病變的統稱，包括平滑肌瘤、間質瘤、神經鞘瘤、錯構瘤、顆粒細胞瘤、脈管瘤等，其中以平滑肌瘤最為常見，約占食管固有肌層腫瘤的90%以上[1]。目前普遍認為瘤體摘除是最根本有效的治療辦法，對于直徑<2.0 cm的瘤體絕大多數選擇隨訪或內鏡下切除[2]；對于直徑>5.0 cm且呈馬蹄樣或環形包繞食管生長的瘤體，內鏡或胸腔鏡下剝離困難，一般選擇開胸手術[3]；而對于直徑2.0～5.0 cm的瘤體，內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)和胸腔鏡下切除術都是較為常見的治療方式，這兩種手術方式的有效性和安全性是否有差異，目前報道較少。本研究對鄭州大學第一附屬醫院近年接受內鏡STER和胸腔鏡下切除術的直徑2.0～5.0 cm食管固有肌層腫瘤患者的臨床資料進行了回顧性總結和分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2016年6月至2020年6月就診于鄭州大學第一附屬醫院經胃鏡、EUS和增強CT診斷為食管固有肌層腫瘤，瘤體單發、直徑2.0～5.0 cm，并且病例資料完整的患者，共97例，其中57例行內鏡STER(STER組)，40例行胸腔鏡下切除術(胸腔鏡組)。根據臨床經驗，該研究將腫瘤直徑又分成2.0～3.5 cm和>3.5～5.0 cm兩個亞組(以3.5 cm為界的原因是3.5 cm是瘤體能否完整經食管經口取出的一個臨界值；且腫瘤直徑3.5 cm及其以下的食管固有肌層腫瘤研究較多，內鏡手術安全性及有效性已得到較多的研究的證實，腫瘤直徑>3.5 cm的研究相對較少)。

1.2 術前準備入院后完善血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、肺功能等檢查，排除心肺功能和凝血功能障礙等手術禁忌證。告知手術相關風險及收益，簽署手術知情同意書。

1.3 手術方式①STER組[4-7](圖1)：患者取側臥位，靜脈麻醉，氣管插管。鏡下明確瘤體位置并準確定位，于腫瘤上緣2.0～3.0 cm處黏膜下注射生理鹽水+亞甲藍混合液，充分抬舉后，以TT刀縱行切開黏膜，長度1.0～1.5 cm，向瘤體方向分離黏膜下組織，建立黏膜下隧道，剝離瘤體周圍組織，充分暴露瘤體，直視下以TT刀或IT刀逐步完整剝離。如瘤體較大，底部剝離困難，可使用圈套器輔助牽拉。熱活檢鉗處理創面，金屬夾夾閉隧道開口。測量瘤體大小，福爾馬林固定后送檢。②胸腔鏡組[8-10]：患者取側臥位，靜脈麻醉，氣管插管，消毒鋪巾。根據瘤體位置建立觀察孔和操作孔，建立人工氣胸。探查胸腔，尋找瘤體位置，打開縱隔胸膜，游離病變部位食管。電鉤縱行切開食管外膜及肌層，鈍、銳性結合完整剝離瘤體，離斷結扎滋養血管。夾閉瘤體下段食管，下胃管至手術部位，快速注入亞甲藍，觀察胸腔內有無溢出，檢查食管黏膜是否破損。縫合肌層，放置縱隔引流管，逐層關胸。標本示家屬后送檢。

A：內鏡下見食管黏膜下隆起，表面光滑；B：EUS顯示病變呈低回聲改變，起源于固有肌層；C：于腫瘤上緣3 cm處行黏膜下注射；D：建立黏膜下隧道；E：IT刀逐步完整剝離瘤體；F：熱活檢鉗處理創面 ；G：金屬夾夾閉隧道開口；H：測量瘤體大小

1.4 術后處理術后兩組患者均禁食，給予全靜脈營養治療，然后逐步恢復飲食。同時給予抗生素預防感染、抑酸等對癥治療。患者術后規律隨訪，復查胸部CT或胃鏡。

1.5 觀察指標以腫瘤成功切除(成功將腫瘤切除，手術順利完成)率及完全切除(腫瘤整塊切除且包膜完整)率為主要療效指標，手術時間、術中及術后并發癥、術后住院時間、住院總費用以及腫瘤殘留或復發情況為次要評價指標，比較兩種手術方式的安全性及有效性。STER手術時間記錄為黏膜切開至黏膜閉合的時間，胸腔鏡手術時間記錄為皮膚切開至皮膚切口縫合結束的時間。氣體相關并發癥包括氣胸、縱隔積氣和皮下氣腫等，因胸腔鏡手術需在胸腔建立人工氣胸，故術側胸腔積氣、縱隔積氣等不計入此類。遠期并發癥指手術相關且長期困擾患者的不適癥狀，包括胸痛、胸悶、進食不適等。

1.6 統計學處理采用SPSS 22.0分析數據。應用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患者年齡、手術時間、住院總費用的差異；瘤體直徑、術后住院時間等計量資料不符合正態分布，應用M(P25，P75)表示，兩組間比較應用Wilcoxon秩和檢驗；性別、腫瘤部位、完全切除率、術中術后及遠期并發癥發生率等定性資料比較應用χ2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑和部位等方面比較差異均無統計學意義(表1)。STER組患者術后病理提示平滑肌瘤53例，間質瘤2例，神經鞘瘤2例；胸腔鏡組術后平滑肌瘤35例，間質瘤3例，神經鞘瘤2例；兩組患者腫瘤病理類型差異無統計學意義(χ2=0.931，P=0.628)。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組手術及并發癥情況比較見表2。兩種術式腫瘤成功切除率均為100%。不論腫瘤大小，STER組住院費用、術后胸痛和胸腔積液發生率均低于胸腔鏡組。STER組發生2例嚴重不良事件( 1例剝離過程中黏膜破損嚴重，無法以鈦夾閉合；1例術后隧道入口處黏膜裂開，均給予放置全覆膜支架，鼻飼流食處理，去除支架復查碘水造影正常)，分別于術后第11天和第17天出院。胸腔鏡組1例術后出現食管縱隔瘺，給予胃腸減壓、鼻飼流食處理，術后1個月好轉出院。

表2 兩組觀察指標比較

續表2

2.3 兩組患者隨訪情況隨訪1～36個月，兩組均無腫瘤殘留及復發。胸腔鏡組有6例患者出現遠期并發癥，STER組患者均無特殊不適。

3 討論

胸腔鏡下切除食管固有肌層腫瘤由來已久，尤其適合于直徑2.0～5.0 cm瘤體的切除[11]。隧道內鏡技術興起于賁門失弛緩癥的內鏡治療——經口內鏡下肌切開術[12]，2011年Xu 等[4]首次將其應用于黏膜下腫瘤的剝離，很好地解決了切除固有肌層腫瘤后穿孔的問題；內鏡STER一般適用于直徑小于5.0 cm的食管固有肌層腫瘤[13]。那么，對于直徑2.0～5.0 cm瘤體，胸腔鏡下切除和內鏡STER均為常用的手術方式，這兩者如何選擇，本研究進行了初步的對比。

食管固有肌層腫瘤絕大多數為良性腫瘤；極少數為間質瘤、錯構瘤，細胞生長活躍，具有惡性潛能[14]，腫瘤破裂有播散的風險[2]，因此完全切除率是常用的手術評價指標。本研究發現，對于直徑2.0～3.5 cm瘤體，內鏡STER和胸腔鏡下完全切除率均較高，兩組比較差異無統計學意義；對于直徑>3.5～5.0 cm瘤體，胸腔鏡手術完全切除率高于內鏡STER。原因在于，內鏡STER受隧道內徑以及食管咽喉部管腔限制，3.5 cm以上形狀不規則或馬蹄形的瘤體往往取出困難，不得不將其在隧道內分塊切除、推至胃內切塊或者在食管腔內縱向削減瘤體直徑后取出；而胸腔鏡下切除術，可以適當延長操作孔或觀察孔，大多數情況下可以將瘤體經胸壁完整取出。目前普遍認為腫瘤破裂可能造成播散，但相關研究并不完善。在本研究中未完全切除的間質瘤3例，均為低危險度，最長隨訪3 a，均未見腫瘤復發。

關于手術的安全性，對于直徑2.0～3.5 cm腫瘤，術后發熱發生率差異無統計學意義；但對于直徑>3.5～5.0 cm腫瘤，STER組低于胸腔鏡組；且STER組術后發熱多為一過性，不超過38 ℃，1～2 d內即可恢復；而胸腔鏡組術后多數患者CT顯示有肺部感染征象。此外，STER組術后胸痛、胸腔積液發生率低于胸腔鏡，無遠期并發癥；而胸腔鏡組遠期可存在切口痛、胸悶等并發癥。這是因為胸腔鏡為半開放式、縱隔內操作，不可避免地造成組織損傷，如肋間神經損傷導致術后胸痛，胸膜刺激或損傷引起反應性胸腔積液甚至胸膜粘連影響呼吸功能，以及手術相關性肺炎等等。而內鏡STER僅在食管壁打開一黏膜切口，在黏膜層和固有肌層之間建立第三空間進行剝離，術后保留食管外膜、部分固有肌層，隧道入口以鈦夾閉合良好，黏膜完整，因此不會造成食管外組織損傷，很好地避免了上述問題。

本回顧性研究發現，不論腫瘤大小，在治療總費用上內鏡STER更具優勢，因此，對于直徑2.0～5.0 cm食管固有肌層腫瘤患者，內鏡STER可作為一項更為經濟的選擇。此外，相較于胸腔鏡下切除術，需建立人工氣胸，單肺通氣；內鏡STER雙肺通氣，對患者心肺功能要求較低，麻醉風險更少，適合年老體弱、心肺功能較差的患者；而且STER經口內鏡下剝離，體表無創，不遺留疤痕，為美觀需求較高的患者提供更好的手術選擇。

綜上所述，內鏡STER與胸腔鏡下切除食管固有肌層腫瘤均有很好的療效，內鏡STER更安全、經濟。此外，對于直徑2.0～3.5 cm腫瘤，內鏡STER效率更高，值得一線推薦；對于直徑>3.5～5.0 cm腫瘤，胸腔鏡在完全切除方面優勢突出。選擇內鏡STER還是胸腔鏡下切除術，應綜合考慮腫瘤性質、形狀、患者身體狀況、對美觀的需求等多方面因素。