髕上入路脛骨髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折的療效

孫帥旗

(夏邑縣人民醫院，河南 商丘 476400)

脛骨中下段骨折是一種常見的下肢骨折類型，主要由高能量創傷所致，患者多伴有軟組織損傷[1]。既往臨床主要采用脛骨髓內釘內固定治療，其中以髕下入路最為常用，但由于脛骨中下段骨折多為螺旋形或長斜形骨折，髕下入路時患肢彎曲幅度較大，骨折不易復位[2]。本研究選取脛骨中下段骨折患者91例為研究對象，旨在分析髕上入路脛骨髓內釘內固定的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月夏邑縣人民醫院脛骨中下段骨折患者91例，隨機分為觀察組(n=46)、對照組(n=45)。觀察組男27例，女19例，平均年齡(40.08±7.31)歲。對照組男25例，女20例，平均年齡(38.95±7.96)歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。所有患者知情本研究并簽署同意書。

1.2 方法

兩組術前均進行跟骨牽引，腫脹消退后進行手術。全麻，取平臥位，大腿根部以氣囊止血帶止血。

對照組予以髕下入路脛骨髓內釘內固定，患肢100°～130°，屈髖 70°～80°，于髕正中或髕旁行縱形切口(約3 cm)，切開髕韌帶，確保脛骨平臺前側斜坡暴露，采用開口器開口，以8號、9號硬擴行近端擴髓，置入長導針，經X線透視確保導針通過骨折遠端接近脛骨遠端踝關節面，使用軟擴(依次從小號到大號)擴髓，置入粗細、長度合適的髓內釘，在體位瞄準架引導下于骨折遠端、近端分別置入2枚合適長度的鎖釘。

觀察組予以髕上入路脛骨髓內釘內固定。患肢小腿下方放置長方形海綿襯墊，膝關節取半伸直位(屈曲15°～30°)，于髕骨上極正中作縱形切口(約3 cm)，切開股四頭肌，直至關節腔內，在脛骨平臺前側斜坡處置入保護套，于脛骨髓腔內置入導針，正側位X線透視，以確保導針位于脛骨髓腔中心，以近端開口鉆頭擴口，置入長導針，經X線透視確保導針通過骨折遠端接近脛骨遠端踝關節面，使用軟擴(依次從小號到大號)擴髓，置入粗細、長度合適的帶鎖髓內釘(由施樂輝公司提供)，并于TRIGEN-SURESHOT 鎖釘導航系統引導下在骨折遠端置入2枚鎖釘，在體位瞄準架引導下于骨折近端置入2枚鎖釘。

兩組術畢沖洗切口并縫合，并以彈力繃帶加壓包扎固定。

1.3 觀察指標

比較兩組圍術期指標。比較兩組療效：優：骨折愈合，關節活動正常并能對抗力量，步態正常，短縮<5 mm，旋轉<5°，未出現疼痛、成角畸形、感染、神經血管損傷等。良：骨折愈合，關節活動超過正常75%，對抗力量稍受限，成角畸形<5°，短縮5～10 mm，旋轉5°～10°，步態正常，偶有疼痛，伴輕度神經、血管損傷等并發癥，無感染。可：骨折愈合，關節活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，骨成角畸形10°～20°，短縮10～20 mm，旋轉10°～20°，跛行步態，中度疼痛，伴中度神經、血管損傷等并發癥，未出現感染。差：骨折愈合延遲或骨不連，關節活動小于正常50%，無法對抗力量，骨成角畸形>20°，短縮>20 mm，旋轉>20°，明顯跛行步態，疼痛明顯，伴重度神經、血管損傷等并發癥，并發感染。比較兩組術前及術后1 d、3 d、5 d應激反應指標。采用由天津中新科炬生物制藥有限公司提供酶聯免疫試劑盒測定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較(見表1)

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組優良率比較(見表2)

表2 兩組優良率比較 例

2.3 兩組應激反應指標比較(見表3)

表3 兩組應激反應指標比較

3 討論

目前臨床常用的髕下入路脛骨髓內釘內固定術需患肢膝關節極度屈曲，加之中下段骨折類型特殊，導致縱向剪切應力，骨折端易發生短縮和內外側成角，且術中需經過多次復位嘗試，導針可能因多次穿出骨折端而造成周圍組織二次損傷，增加圍術期應激反應。因此，探索微創、牢固的內固定方式至關重要。本研究結果顯示，兩組療效相當，觀察組手術時間短于對照組，透視次數少于對照組，術后膝關節疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。與髕下入路脛骨髓內釘內固定術相比，髕上入路手術具有以下優勢：a)膝關節為半伸直位，便于術中操作，骨折復位簡單，可節省手術時間；b)術中采用施樂輝公司提供的脛骨髓內釘，其RIGEN-SURESHOT鎖釘導航系統可為遠端2枚鎖釘提供精確定位，步驟更加簡單，精準度更高，減少對周圍軟組織損傷，降低疼痛發生率；c)術中患側小腿處于半伸直位相對于髕下入路的屈膝位也更加利于術中透視，可有效減少透視次數，提高透視質量也更高，減少輻射。但髕上入路要進入膝關節腔，存在一定感染風險，因此術后需反復沖洗關節腔，以降低感染率。手術過程中應激反應激活過程中患者內環境發生變化，NE、Cor等內分泌激素顯著升高，同時刺激腎素-血管緊張素(RAS)系統活性變化，導致Ang-Ⅱ分泌大量增加[3]。此外，本研究還對兩組應激反應指標進行初步探究，術后1 d、3 d、5 d兩組血清Cor、Ang-Ⅱ、NE水平均較術前升高，可見兩種術式均會引發應激反應，但觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)，髕上入路脛骨髓內釘內固定應激反應更輕微，分析其原因在于，該入路方式于髕骨上極正中行切口，不會對髕韌帶、隱神經髕下支、脛骨平臺前側關節面造成損傷，且術中髓內釘在RIGEN-SURESHOT鎖釘導航系統引導下進入，有效避免手術操作對軟組織造成的損傷，從而減輕脛骨中下段骨折患者應激反應。

綜上，髕上入路脛骨髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折患者效果確切，可有效縮短手術時間，減少透視次數，減輕應激反應，降低術后膝關節疼痛發生率。