應(yīng)用天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷合并腦疝21例治療體會(huì)

張秀斌

(晉中市中醫(yī)院,山西 晉中 030600)

顱腦損傷是由于外界暴力作用導(dǎo)致的顱腦組織損傷性疾病，可引發(fā)患者意識(shí)障礙、顱內(nèi)出血、癲癇、肢體癱瘓等嚴(yán)重后果，而重癥顱腦損傷合并腦疝病死率高達(dá)42%～70%[1]。對(duì)于重型顱腦損傷并腦疝患者，急救時(shí)主要以清除顱內(nèi)血腫以及減輕顱內(nèi)壓等進(jìn)行有效的干預(yù)。去大骨瓣減壓及血腫清除術(shù)是臨床上治療重型顱腦損傷腦疝患者的最常用的手術(shù)方法，雖能夠有效的清除血腫及壞死腦組織, 但術(shù)中不能及時(shí)將腦疝組織進(jìn)行復(fù)位, 無法有效解除腦干及周圍組織受壓，腦脊液循環(huán)受阻，術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后腦水腫、腦腫脹及遲發(fā)顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的惡性顱內(nèi)高壓，以及大腦后動(dòng)脈閉塞等仍嚴(yán)重威脅患者生命[2,3]。本研究對(duì)21例重型顱腦損傷合并腦疝患者在去大骨瓣減壓手術(shù)基礎(chǔ)上實(shí)施天幕裂孔切開，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取晉中市中醫(yī)院42例重型顱腦損傷合并腦疝患者的臨床資料，將2015年4月～2018年5月實(shí)施去大骨瓣減壓術(shù)治療的21例患者納入對(duì)照組，將2018年6月～2020年5月在對(duì)照組手術(shù)基礎(chǔ)上實(shí)施天幕裂孔切開術(shù)治療的21例患者納入觀察組。對(duì)照組男14例，女7例，平均年齡(43.2±5.7)歲；致傷原因：交通事故7例，墜落傷5例，打擊傷7例，其他2例；發(fā)病時(shí)間1.5～12 h；單側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大8例。觀察組，男13例，女8例，平均年齡(42.6±6.2)歲；致傷原因：交通事故8例，墜落傷4例，打擊傷9例，其他3例；發(fā)病時(shí)間2～11h；單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大9例。兩組基線資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)[4]， 清除挫爛失活腦組織及顱內(nèi)血腫, 確定清除干凈后, 硬腦膜行減張縫合, 關(guān)閉顱腔; 對(duì)發(fā)生急性腦膨出者，術(shù)中B超除外遲發(fā)顱內(nèi)血腫，積極糾正術(shù)中低血壓及低血氧，給強(qiáng)力脫水、過度通氣等處理，必要時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)；術(shù)后給予抗感染、脫水、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、呼吸支持等綜合治療。

1.2.2 觀察組 在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓基礎(chǔ)上，術(shù)中在顯微鏡下行天幕裂孔切開術(shù)：麻醉方式、手術(shù)入路同對(duì)照組， 咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側(cè)骨板,盡量接近顱中窩底部, 后緣接近橫竇，徹底清除挫爛失活腦組織與血腫塊, 使幕上獲得充分減壓。顯微鏡下將顳葉底部上抬, 沿巖上脊后緣到達(dá)天幕裂孔區(qū)，可見腦干受壓, 環(huán)池閉鎖。在天幕上緣巖骨之后并與之平行方向用腦膜鉤挑起幕緣, 電凝并用尖刀切開天幕約1.5～2.0 cm, 打開環(huán)池,釋放腦脊液,術(shù)中可見腦脊液由天幕下方溢出,以無菌生理鹽水沖洗腦干周圍池,使卡壓顳葉溝回浮起,解除腦干受壓。硬腦膜下放置引流, 硬腦膜減張縫合后關(guān)閉顱腔。對(duì)術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出,可給予強(qiáng)力脫水以及過度換氣等措施,必要時(shí)切除部分顳葉組織，充分暴露天幕裂孔。對(duì)行雙側(cè)開顱術(shù),應(yīng)選擇瞳孔散大一側(cè)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組良好率、死亡率，評(píng)價(jià)治療效果。所有患者隨訪6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS) 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后：5分：痊愈良好，恢復(fù)正常生活，盡管有些小的殘疾。4分：中度殘疾，但尚可獨(dú)立生活，可以在保護(hù)下工作。3分：嚴(yán)重殘疾，日常生活不能獨(dú)立，需要照顧。2分：長(zhǎng)期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動(dòng)和睡眠周期。1分：死亡。GOS評(píng)分≥4分為預(yù)后良好。對(duì)比兩組并發(fā)癥，包括急性腦組織膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦積水、應(yīng)激性潰瘍等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組良好率和死亡率比較(見表1)

表1 兩組良好率和死亡率比較 n(%)

2.2 兩組并發(fā)癥比較(見表2)

表2 兩組并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的普及和天幕裂孔區(qū)解剖的深入研究，在去大骨辦減壓術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施顯微鏡下天幕裂孔切術(shù)開成為一種可選擇的手術(shù)方式。通過本研究體會(huì)，天幕裂孔切開術(shù)能有效地使腦疝組織復(fù)位, 迅速解除腦干及其周圍結(jié)構(gòu)的受壓,打通幕上、幕下腦脊液循環(huán)通路，擴(kuò)大腦干周圍間隙及代償空間，并能于術(shù)中釋放腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓，有效減少并發(fā)癥，明顯改善預(yù)后及降低死亡率，是救治重型顱腦損傷并腦疝患者的另一種選擇[1，3]。

天幕裂孔位置深且解剖復(fù)雜，與中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈毗鄰, 滑車神經(jīng)與幕緣并行, 同時(shí)天幕上有天幕竇, 術(shù)中損傷均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血、腦組織靜脈回流受阻及神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重后果[2,4]。所以在行天幕裂孔切開術(shù)時(shí)，去大骨辦減壓的骨窗一定要足夠大，通常骨窗大小為12 cm×15 cm，骨窗下緣盡可能接近中顱底，后緣接近橫竇，徹底清除挫爛失活腦組織與血腫塊，使幕上獲得充分減壓，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵；同時(shí)術(shù)中上抬顳葉暴露天幕裂孔時(shí)注意對(duì)Labbe靜脈的妥善保護(hù)，以免術(shù)后發(fā)生失讀、失寫及腦水腫等并發(fā)癥；天幕內(nèi)側(cè)區(qū)和中間區(qū)前方很少有靜脈竇存在,可作為天幕切開的部位。

綜上所述，重癥顱腦損傷并腦疝患者行去大骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上實(shí)施鏡下天幕裂孔切開術(shù)，能有效緩解腦干及周圍組織受壓,通暢腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，有效改善預(yù)后，值得臨床推廣。但必須要具備熟練的顯微外科技術(shù)和翔實(shí)的天幕裂孔顯微解剖知識(shí)，切不可操之過急，盲目開展。